加速康复外科理念在老年髋关节置换术围手术期护理中的应用

信 岚，唐 碧，陈明英

（四川省江安县中医医院1.骨伤科；2.糖尿病专科，四川江安，644000）

随着现代经济的快速发展，人们的生活质量不断提高，老龄化趋势加重，相关疾病的发病率不断增加［1］。髋关节置换是利用假体取代病变的髋部关节来恢复关节的正常功能，是一种成熟的外科治疗［2-5］，相较于传统内固定的手术方法，具有疼痛程度轻和关节功能恢复快等优点［6］。老年患者的围手术期的护理至关重要，优质的护理对手术顺利进行以及术后康复有积极意义。

加速康复外科（ERAS）是应用有效的方法减少并发症并促进患者康复的外科理念，优化护理期间的有效措施，减少患者精神和的身体压力，加速康复［7］。加速康复外科理念于2001年被提出，近年来，随着医疗的发展以及人们对于医疗的需要，逐渐被引入到骨科领域，尤其是在关节置换围手术期的管理中，取得了显著的成果。ERAS在手术期间的实施为髋关节置换者围手术期早期下床并早日康复提供了基础。本研究主要探讨ERAS理念在老年髋关节置换术围手术期护理中的应用效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—12月江安县中医医院住院并进行髋关节置换术的58例老年患者，纳入标准：①髋关节发育不良、股骨颈骨折、股骨头无菌性或缺血性坏死晚期诊断；②解剖结构无异常；③肌力无障碍，拟行关节置换术；④患者及家属了解研究内容并自愿签署知情同意书。排除标准：①静脉血栓形成（DVT）；②伴有活动性出血；③严重基础疾病；④糖尿病、三级以上高血压且控制不良。58例老年患者随机分为观察组和对照组，各29例。对照组年龄61～86岁，平均（65.90±4.20）岁。观察组年龄63～98岁，平均（66.60±3.10）岁。本研究经医院伦理委员会的审核及批准。

1.2 方法

常规围手术期护理：对照组实施常规围手术期护理，①疼痛管理：针对疼痛者，进行常规处理，转移注意力（聊天、看电视）；术后物理治疗（湿冷敷、抬高患肢）、患者自控镇痛（PCA）和按需止痛。责任护士采用VAS评估疼痛效果，并根据患者自我反馈调整并告知医生进行药物调整，使用最少药物达到最优止痛效果。②健康教育：责任护士评估患者围手术期间的身体基础、手术风险和耐受性，并根据患者及家属的年龄和文化接受程度提供健康教育，教育方式以口头宣教为主。③营养管理：常规饮食，术日凌晨开始禁食，术前禁饮6 h，待麻醉清醒后6 h可饮水，肛门排气后，无特殊不适者可进食少量易消化的流质或半流质食物，然后逐步过渡到普通饮食。④功能锻炼：术后当天即进行被动运动，按摩、足背屈伸等。每次运动后使用冰袋进行湿冷敷20～30 min，以防伤口疼痛和肿胀。术后，护士再次向患者及其家属讲解功能锻炼的方法、目的、重要性及注意事项。⑤肠道准备：术前晚上常规清洁灌肠。⑥术区皮肤准备：常规进行术区备皮。⑦管道护理：患者术前30 min保留导尿，术后2～3 d拔除尿管。常规使用血浆引流管，术后视患者情况拔除。

基于ERAS理念的围手术期护理：观察组基于ERAS理念开展围手术期护理，①疼痛管理：针对疼痛者，进行优化的止痛措施，包括术前预防性止痛、联合止痛以及个体化止痛。术前，责任护士与患者及家属充分沟通，讲解手术方法、效果和预防措施，并例举成功案列，以减少患者的焦虑；选择非药物和药物治疗以减轻或预防疼痛；术后使用物理、PCA结合口服/肌注药物预防和减轻术后疼痛。在此期间，根据个人的疼痛情况，责任护士使用VAS及时评估疼痛效果并进行处理。与对照组比较见表1。②健康教育：采用教学式健康宣教模式开展健康教育，具体见表2。③营养管理：观察组给予优质蛋白+提高免疫力食物；术前禁食6 h，禁饮2 h，无胃肠运动障碍者可在术前2～3 h饮少量（＜300 mL）碳水化合物的液体；术后2 h即可饮水，根据不同麻醉方式可在术后6～8 h进食少量易消化食物。④功能锻炼：责任护士在入院时及向患者家属发放ERAS手册，同时提供健康指导。指导和监督是建立在患者接受程度的基础上进行，并基于手册中设定的日常功能进行锻炼。患者及家属首先阅读有图文的小册子，然后由责任护士示范，患者及家属同时学习，检查患者接受结果，更新每日目标。观察组一般不进行肠道准备和术区备皮，以清洁为主，若有需求进行剪式备皮，避免皮肤破损。术前不进行常规导尿，有需要者麻醉后进行导尿，术后当天或次日即拔除尿管。

表1 2组围手术期疼痛管理措施比较

表2 2组围手术期健康教育内容及方法比较

1.3 观察指标

观察2组干预前、干预后1天、干预后1周以及干预后2周时的自理能力、髋关节功能以及疼痛程度。记录2组术后下床活动的时间。采用日常生活活动能力量表（ADL）评估自理能力，得分越高，日常生活能力越高。使用髋关节功能评分（HSS）评估膝关节功能，评分越高，代表髋关节功能恢复越好。采用疼痛视觉模拟评分量表（VAS）评估疼痛，总分0～10分，得分越高，代表越疼痛。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组干预前后ADL评分比较

干预前，2组ADL评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，2组ADL评分均升高，干预后1周及2周时2组ADL评分与干预前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组干预后2周时ADL评分高于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组干预前后ADL评分比较（±s） 分

表3 2组干预前后ADL评分比较（±s） 分

注：t1与P1：本组干预前后比较，t2与P2：不同组同时间比较。

P1 t1 t2P2组别对照组-0.460 3.140-4.980 0.650 0.030＜0.01 0.240 0.200 0.090＜0.01观察组时间干预前干预后1天干预后1周干预后2周干预前干预后1天干预后1周干预后2周ADL评分47.75±9.02 48.79±7.80 54.83±6.61 63.45±6.56 45.99±8.45 46.21±7.03 59.14±5.36 70.86±11.35 0.580 3.480 7.460-0.570 0.010 0.005 1.200 1.310-2.730-4.300

2.2 2组干预前后HSS评分比较

干预前，2组HSS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后，2组HSS评分均升高，干预后1周及2周时2组HSS评分与干预前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组干预后1周以及2周时HSS评分均高于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2组干预前后HSS评分比较（±S） 分

表4 2组干预前后HSS评分比较（±S） 分

注：t1与P1：本组干预前后比较，t2与P2：不同组同时间比较。

组别对照组t1时间干预前干预后1天干预后1周干预后2周干预前干预后1天干预后1周干预后2周HSS评分34.58±4.56 36.03±4.43 44.83±6.01 56.76±10.45 34.62±4.59 36.55±4.63 53.14±8.78 68.34±13.75 P1t2P2-1.230 6.340-5.300 0.230＜0.01＜0.01 0.980 0.670 0.030＜0.01观察组-1.600 9.000 1.010 0.120＜0.01＜0.01-0.030-0.440-4.210-4.310

2.3 2组干预前后VAS评分比较

干预前，2组VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。干预后1周和2周时，2组VAS评分均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组干预后1周以及2周时VAS评分均低于同期对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 2组干预前后VAS评分比较（±S） 分

表5 2组干预前后VAS评分比较（±S） 分

注：t1与P1：本组干预前后比较，t2与P2：不同组同时间比较。

P2 P1组别对照组t2观察组1.780-0.820 4.980 t1 0.180 0.040＜0.01 0.290 0.730＜0.01 0.030时间干预前干预后1天干预后1周干预后2周干预前干预后1天干预后1周干预后2周VAS评分4.69±1.04 4.28±0.8 2.86±0.52 2.03±0.54 4.97±0.91 4.34±0.72 2.31±0.54 1.45±1.48 2.890-12.150 5.130 0.060＜0.01＜0.01-1.080-0.350 4.000 3.150

2.4 2组术后下床活动时间比较

观察组患者下床活动时间为术后（9.45±2.53）d，短于对照组（13.83±3.91）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

髋关节置换术是治疗髋部疾病的有效方法。目前，全世界每年都有超过百万人罹患髋部疾病［8］，这对现有医疗技术的发展构成了挑战，同时也给医疗经济带来了负担。随着现代医疗技术发展的需要，ERAS被运用到关节置换领域且得到越来越多的重视［9-11］，并在关节外科的应用中取得了显著成果［12］。ERAS是结合了可促进患者围手术期康复的优化措施，涵盖了手术前后的整个过程，在减少术后并发症和促进术后恢复具有积极作用［13］。

成功的手术是患者康复的前提，术前充分准备是康复的保证，可以更好地促进治疗和护理［14］，加强术前教育更有利于术后恢复［15］。有针对性的健康指导对于老年人尤为重要，老年患者中多数人身体基础差，加之手术创伤、经济问题等，会产生严重的心理负荷，护理人员充分的健康教育有助于缓解患者的消极情绪。术前禁食时间过长可引起的应激反应，也易诱发低血糖，加重应激反应并增加胰岛素的抗衡。观察组基于ERAS理念，在术前2～3 h给予患者饮少量碳水化合物液体，例如葡萄糖250 mL，使其身体处于理想状态，减轻压力，加速恢复。

ERAS的目的是改善和促进术后更快恢复。麻醉清醒后的疼痛是影响患者快速康复的主要原因。镇痛是ERAS的核心之一［16］。积极有效地缓解疼痛可以减轻患者焦虑的情绪，帮助患者尽早下床活动，加快康复［17］。阿片类药物是医师首选的止痛药物，具有良好的止痛效果，但随着血液药物浓度的增加，会出现恶心、嗜睡，严重时可出现呼吸抑制等不良反应。ERAS理念提倡多种止痛方法的联合使用，可以达到良好的止痛效果，并减少不良反应［18］。

术后早期下床活动是ERAS的重要措施之一［19］。本研究中，观察组的责任护士制定了每日活动目标和方法，并发放小册子，确保患者了解运动的重要性和方法。早期康复训练可以更好地促进血液循环和预防血栓。

髋关节置换的目的是恢复日常生活能力、减轻疼痛、改善关节功能。基于ERAS理念开展老年患者髋关节置换术围手术期护理，有助于改善患者术后髋关节功能，缓解疼痛，提高自理能力，对促进患者快速康复有积极意义。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。