化痰通络汤联合椎针通督循经疗法对中风患者肢体痉挛状态的影响

刘清毅,杨 青

(1. 湖北省中西医结合医院，湖北 武汉 430000;2. 湖北省妇幼保健院，湖北 武汉 430000)

中风作为临床上常见病，具有高发病率、高致死率、高致残率和低治愈率的特点，患者多数存在不同程度的残疾。肢体痉挛是中风后常见、多发的后遗症，对患者运动功能和日常生活造成严重影响，治疗不当会导致痉挛状态永久固定，进而影响患者的独立生活及回归社会的能力[1]。改善肢体痉挛状态是中风患者康复中的重点之一，临床上以康复训练和抗痉挛药物治疗作为缓解痉挛的主要方法，但存在起效慢、周期长、不良反应大、患者不易接受等不足[2]，探索更为有效的方法是研究的重点。中医古籍有对中风痉挛状态的描述及治疗，除传统内服中药外，笔者发现椎针疗法兼具针刺、推拿、按摩的特点，且无脏器损伤，患者更易接受。本研究笔者观察了化痰通络汤联合椎针通督循经疗法对中风患者肢体痉挛状况的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1诊断标准

1.1.1西医诊断标准 符合《实用内科学》[3]脑卒中相关诊断标准。①脑梗死：急性起病，症状与体征持续数小时以上，神经功能缺损，影像学检查显示有责任梗死病灶，排除脑出血或其他病变。②脑出血：确切高血压病史，基底节、脑室等典型部位出血，脑血管检查排除继发性脑血管病，突然发病，存在呕吐、神经功能障碍等症状，经影像学检查、脑血管检查和实验室检查等辅助检查确诊。符合《中国脑卒中早期康复治疗指南》[4]肢体痉挛相关诊断标准：主要表现为偏侧肢体瘫痪，肢体肌张力亢进，被动运动阻抗高。

1.1.2中医诊断标准 符合《中风病诊断与疗效评定标准》[5]相关诊断标准。急性起病，病发前多有诱因和先兆症状表现。中医辨证为风痰瘀阻证：主症为口眼歪斜，偏瘫，肢体麻目，言语謇涩；次症为眩晕，头痛，目偏不瞬，共济失调，失眠；舌脉：舌红少苔、脉弦细。

1.2纳入标准 ①符合上述中西医诊断标准，经CT、MRI等检查确诊为中风；②处于疾病恢复期(发病2周～6个月)，生命体征稳定，可耐受针刺治疗；③年龄≤80岁，首次发病；④临床表现为不同程度的肢体痉挛，且均由中风导致，改良Ashworth 痉挛分级1～3级；⑤患者及家属知情同意。

1.3排除标准 ①合并其他脏器严重疾病或其他脑部疾病者；②凝血功能障碍者；③既往有卒中、精神疾病史等者；④合并意识障碍，无法配合完成治疗与研究者；⑤合并不同程度关节萎缩症状者；⑥合并恶性肿瘤或重症感染者；⑦其他疾病导致肢体疼痛明显，影响关节运动者。

1.4一般资料 研究方案符合《赫尔辛基宣言》伦理要求。选择湖北省中西医结合医院2017年1月—2018年12月收治的85例中风患者作为研究对象，采用随机、对照的研究方案，按随机数字表法为治疗组与对照组。对照组43例，其中男28例，女15例；年龄45～73(66.8±5.4)岁；病程1～6(3.24±0.51)个月；类型：脑梗死30例，脑出血13例。治疗组42例，其中男29例，女13例；年龄49～74(68.0±5.4)岁；病程1～6(3.32±0.57)个月；类型：脑梗死29例，脑出血13例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.5治疗方法

1.5.1对照组 给予调控血糖、血脂、血压、抗血小板聚集等常规药物治疗，并针对并发症给予相应治疗，同时进行康复训练：控制中部(头部、躯干、胸骨中下段)、近端(肩峰、髂前上棘)、远端(拇指、拇趾)关键点，对躯干、肩部、上肢、下肢、手等部位进行反射性抑制模式训练；并进行站立平衡、步行、运动再学习等训练；每天1次，每次30 min，每周训练6 d，休息1 d，每4周为1个疗程。

1.5.2治疗组 在对照组基础上给予化痰通络汤联合椎针通督循经治疗。化痰通络汤组方：黄芪20 g、当归15 g、秦艽15 g、羌活10 g、川芎10 g、丹参10 g、白芍10 g、防风10 g、生地黄15 g、白术15 g、伸筋草15 g、细辛3 g、甘草10 g。每天1剂，水煎至300 mL，分早晚2次温服，部分无法口服患者采用鼻饲。椎针通督循经疗法针具为以水牛角为材料自制的椎针，分锤头与圆利头两端，主穴取腰阳关、命门、悬枢、脊中、筋缩、至阳、神道、身柱、大椎等督脉穴位；配穴取太阳、少阳、百会。手法中锤击是采用椎针锤头在经络或穴位上连续或间歇进行锤击，每次10～15下；冲压是将椎针圆头置于穴位之上，连续或间隙施加压力，每次10～15下；旋揉是将椎针圆头置于穴位上后进行顺时针(或逆时针)旋揉，每次20～30下；滑摩是采用椎针锤头在2个或多个穴位之间以一定的力度行纵向或横向的滑行摩擦，每次20～30下。④步骤：对皮肤和上述穴位进行消毒，涂抹对皮肤无刺激油剂或热敷一块软布料后进行锤击、冲压、旋揉、滑摩的操作，力度以患者耐受为准，局部酸胀有放射感为度，每天1次。疗程同对照组。

1.6观察指标 ①痉挛程度：2组治疗前后采用改良Ashworth痉挛评分[6]对肢体(肘关节、腕关节、膝关节、踝关节)痉挛程度进行评价。0分：肌张力无增加，被动活动肢体无阻力；1分：肌张力略微增加，被动活动肢体末端轻微阻力；2分：肌张力轻度增加，被动活动肢体有轻微阻力，有轻微卡顿感；3分：肌张力明显增加，大部分关节活动范围内有阻力，仍不影响活动；4分：肌张力严重增加，整个关节活动范围内均有阻力，严重影响活动；5分：关节僵直，肢体僵硬，被动活动肢体阻力巨大，活动极为困难。得分越高表示痉挛程度越严重。②运动功能：2组治疗前后采用Fugl-Meyer运动功能评分(FMA)量表对肢体运动功能进行评价，总分100分，包括上肢运动功能评分(66分)和下肢运动功能评分(34分)，得分越高表示肢体运动功能越好。③生活质量：2组治疗前后采用功能综合评定量表(FCA)对患者生活质量进行评价，总分108分，共分为躯体功能和认知功能2个大项共18个小项，得分越高表示患者独立生活能力越强，生活质量越高。④神经功能：2组治疗前后采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评价患者神经功能缺损情况。⑤中医症状积分：2组治疗前后对主症、次症、舌脉等按无、轻、中、重进行量化评分，其中主症按0～6分评分，次症与舌脉按0～3分评分，得分越高表示症状越严重。⑥血清指标：2组治疗前后采集空腹外周静脉血，离心分离后获得血清，采用ELISA法检测血清甘氨酸(Gly)和γ-氨基丁酸(GABA)水平，试剂盒由上海江莱生物提供。⑦临床疗效：参考《中药新药临床研究指导原则》[7]拟定中医疗效评定标准。显效：症状与体征明显改善，中医症状积分减分率≥70%；有效：症状与体征有所改善，中医症状积分减分率≥30%～70%；无效：症状与体征无明显变化，中医症状积分减分率<30%。

2 结 果

2.12组治疗前后改良Ashworth评分比较 2组治疗后肘关节、腕关节、膝关节、踝关节改良Ashworth评分均低于治疗前(P均<0.05)，且治疗组均低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组脑中风患者治疗前后改良Ashworth评分比较分)

2.22组治疗前后FMA、FCA、NIHSS评分比较 2组治疗后FMA、FCA评分均高于治疗前(P均<0.05)，NIHSS评分低于治疗前(P均<0.05)，且治疗组FMA、FCA评分高于对照组(P均<0.05)，NIHSS评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组脑中风患者治疗前后FMA、FCA、NIHSS评分比较分)

2.32组治疗前后中医症状积分比较 2组治疗后中医症状积分均低于治疗前(P均<0.05)，且治疗组均低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组脑中风患者中医症状积分比较分)

组别例数时间目偏不瞬共济失调失眠舌脉总分治疗组43治疗前治疗4周后1.71±0.370.81±0.25①②1.65±0.380.98±0.30①②1.56±0.350.78±0.25①②1.34±0.280.69±0.22①②24.33±4.5112.07±2.75①②对照组42治疗前治疗4周后1.75±0.301.03±0.31①1.60±0.341.22±0.32①1.54±0.320.95±0.31①1.32±0.300.81±0.25①24.42±4.2814.81±3.02①

2.42组治疗前后血清Gly、GABA水平比较 2组治疗后血清Gly、GABA水平均高于治疗前(P<0.05)，且治疗组高于对照组(P均<0.05)。见表4。

表4 2组脑中风患者治疗前后血清Gly、GABA水平比较

2.52组临床疗效比较 治疗组整体治疗效果优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组脑中风患者治疗4周后临床疗效比较

3 讨 论

肢体痉挛是继发于中风后的常见症状，以肢体肌张力增高引起的运动障碍为主要表现，同时伴有肌肉阵挛、腱放射亢进、感觉功能障碍等症状体征。中风后肢体痉挛会对患者日常生活造成巨大影响，是患者康复的主要障碍之一，大大降低患者的生活质量。现代医学对于中风后肢体痉挛的发病机制尚未有统一的定论，多数学者认为其发生与牵张反射性提高有关[8]。牵张反射包括腱反射和肌反射，是指骨骼肌受到外力牵引时产生的反射活动。肌肉正常活动中，肌紧张发挥了重要作用，而α-运动神经元和γ-运动神经元发放的神经冲动对维持肌肉紧张具有重要作用。发生中风后皮质脊髓束传导功能的异常导致运动神经元对脊髓发射抑制系统的调控作用降低，而使得α-运动神经元和γ-运动神经元发无法维持正常的肌张力。

中医学认为中风后痉挛属于“痉病”的范畴，纵览古籍与现代中医学研究成果，中风病机不外两种。其一是正气亏虚，营卫不固，邪气乘虚而入，客于经络；其二是气血阴阳失调，而致经脉痹阻，气血运行受限。肢体痉挛的表现则与“风”相关，正所谓“诸暴强直，皆属于风”，乃肝肾亏虚、肝阳化风所致[9-10]。中医对于脑中风后痉挛的治疗具有扎实的理论基础和丰富的实践经验，均契合本病的主要发病机制，发挥补气养血、化痰通络的功效[11-14]。本研究采用针灸联合中药和康复的治疗方法，化痰通络方中黄芪补气固表，大补脾胃之元气，使气血运行通畅，祛瘀而不伤正；当归补血活血，通络而不伤血；川芎行气开郁、活血止痛，上行巅顶、下行血海，乃血中之气药；秦艽、羌活祛风通络；丹参活血祛瘀，有祛瘀生新之妙；白芍养血调经，平抑肝阳；防风祛风解表，除湿止痉；生地黄清热生津，滋阴养血；白术补脾健胃，燥湿利水；伸筋草祛风除湿，舒筋活络；细辛祛风止痛，通窍温肺；甘草补脾益气，兼调和诸药。全方符合风痰瘀阻证辨证施治的原则，补血益气、祛风通络、祛瘀化痰、行气利水。椎针是在锤针的基础上改良而成，椎针疗法是一种无创痛针灸新疗法，集针灸、刮痧、按摩等多种疗法于一体，仅在经穴表面施以手法，具有无痛、无创、无感染等多种优势[15]，患者接受程度高。本研究对于脑中风后肢体痉挛患者采用椎针通督循经疗法，选穴以督脉为主。督脉起于小腹内胞宫，后行至尾骶部，沿后背上行进入脑内，沿头部正中线至巅顶百会，乃阳脉之海，督一身之阳气，中医常以治疗神志病[16]。选穴中腰阳关祛寒除湿、舒筋活络，命门理气止痛、通利水道，悬枢助阳健脾、通调肠气，脊中健脾利湿、宁神镇静，筋缩平肝熄风、宁神镇痉，至阳宽胸利膈，神道宁神安心，身柱宣肺清热、宁神镇咳，大椎清热解表。椎针通督循经疗法通过刺激督脉诸穴，直达中风病位，调节气血阴阳，阻断疾病的发生与发展。现代研究证实，针刺穴位可增强机体免疫力，提高单核巨噬细胞功能的活跃性，达到镇痛、解痉、扩张血管等作用[17]。

本研究显示，治疗组整体疗效优于对照组，且治疗组肘关节、腕关节、膝关节、踝关节改良Ashworth评分低于对照组，提示化痰通络汤联合椎针通督循经疗法能够显著改善脑中风患者肢体痉挛状态。FMA量表能够评估上肢和下肢活动功能，本研究显示，治疗后2组FMA评分较治疗前有大幅度提高，且治疗组明显高于对照组，提示化痰通络汤联合椎针通督循经疗法在改善运功功能方面优于单纯西医+康复治疗。NIHSS评分表示患者神经功能缺损程度，治疗后2组NIHSS评分较治疗前均有降低，且治疗组明显低于对照组，提示化痰通络汤联合椎针通督循经疗法在改善痉挛状态的同时有利于神经功能恢复；FCA量表是对患者躯体功能和认知功能的评价，治疗后2组FCA评分评分较治疗前有大幅度提高，且治疗组明显高于对照组，提示化痰通络汤联合椎针通督循经疗法能够提高单独生活的能力，提高生活质量。以Gly、GABA以代表的抑制性神经递质能够抑制α-运动神经元在牵张反射中作用，从而在中风后痉挛中具有重要作用[18]。本次研究显示，治疗后治疗组血清Gly、GABA水平高于对照组，提示化痰通络汤联合椎针通督循经疗可能通过上调Gly、GABA水平达到治疗目的。

综上所述，化痰通络汤联合椎针通督循经疗法能够改善脑中风患者整体痉挛状态，有利于运功功能和神经功能的恢复，提高生活质量，可能与上调血清Gly、GABA水平有关。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。