艾灸联合中药熏洗对高位复杂性肛瘘术后创面愈合的影响

陈冬妹，王建民，李 明，徐为群

(1. 安徽中医药大学，安徽 合肥 230012；2. 安徽中医药大学第一附属医院,安徽 合肥 230031)

肛瘘为肛肠科较为常见的疾病，多由肛窦肛腺感染所致，临床表现为疼痛、肿胀、反复破溃流脓等。其临床发病率占肛肠疾病的1.67%～3.60%，常见于20～40岁中青年人群，以男性多见[1]。随着生活及饮食模式的变化，肛肠疾病的发病率上升，据我国最新肛肠疾病流行病学调查统计，肛肠疾病发病率在成年人中达50.1%[2]。高位复杂性肛瘘指瘘管深度达到肛直环以上且含有多个瘘管的肛瘘，具有瘘管位置高、走向复杂等特点，属于肛肠科疑难病范畴。目前临床治疗该病以低位切开高位挂线手术治疗为主，但术后存在的创面愈合缓慢、疼痛剧烈、创面渗液量多等诸多问题，让医患双方倍感头痛[3]。既往多采用中药熏洗联合常规换药治疗高位复杂性肛瘘术后患者[4]，但仍未达到理想效果。大量研究表明，艾灸对压疮[5]、糖尿病足[6]等外科创面愈合均具有促进作用。故本研究采用艾灸联合中药熏洗的方法干预高位复杂性肛瘘术后患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年10月—2019年4月安徽中医药大学第一附属医院肛肠科收治的46例高位复杂性肛瘘患者为研究对象。均符合《中医肛肠科常见病诊疗指南》(2012版)[7]中关于肛瘘诊断标准；②性别不限，年龄18～60岁；③手术治疗方案为腰硬联合麻醉下肛瘘低位切开高位挂线术；④患者对本研究具有一定的了解，自愿参加且可按相关要求完成既定任务，且签署知情同意书。排除伴结核、肠炎、炎症性肠病等疾病者；合并严重心、肝、肾等脏器功能疾患者；孕妇及哺乳期妇女。采取随机数字表法，以随机分配隐藏原则将患者随机分为研究组(23例)与对照组(23例)。在研究过程中，研究组脱落2例，对照组脱落1例，完成研究者共43例。其中研究组中男16例，女5例；年龄24～50(36.1±7.9)岁；病程3～28(14.6±6.2)个月；创面初始面积2.40～7.08(4.89±1.29)cm2。对照组中男15例，女7例；年龄21～53(37.7±9.3)岁；病程4～24(12.3±5.6)个月；创面初始面积2.35～7.73(4.55±1.50)cm2。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)，有可比性。本研究方案经安徽中医药大学第一附属医院伦理委员会审核通过(2016AH-10)。

1.2治疗方法

1.2.1对照组 于术后第2天起，予以常规换药2次/d。保持肛周清洁干燥，便后及换药前用中药(痔瘘洗剂)熏洗。依情况使用抗生素防治感染。给予患者高纤维素、高蛋白饮食，戒烟酒，忌食辛辣刺激及发性食物，保持大便通畅。

1.2.2研究组 在对照组干预基础上对创面进行艾灸。艾灸于每日下午中药熏洗后进行，具体方法：选用清艾条(江苏康美制药有限公司)，为了使艾烟能集中达到患处，将长约12 cm的艾条剪成3段，放于改良设计的炉式熏灸器[新型专利产品，专利号：ZL 2019 2 0210430.4]炉体内部的滤网上→盖上炉盖，打开风门→患者取屈膝侧卧位暴露肛周创面，调节炉式熏灸器位置及出烟管方向使艾烟方向正对创面进行艾灸，距离以创缘皮温为40～42 ℃为宜，20 min后撤除炉式熏灸器，更换新的纱布覆盖创面。1次/d，干预周期为10 d。

1.3观察指标

1.3.1疼痛评分 术后2 d、5 d、7 d时以视觉模拟评分(VAS)评价患者疼痛程度。所用痛尺为一面标有10 cm刻度，另一面上端标有脸谱、下端标有10 cm长视觉模拟线条的游动标尺。VAS分数越高表示疼痛越剧烈。评估患者疼痛程度时，有脸谱及视觉模拟线条的一面朝向患者，指导患者根据此刻疼痛程度并结合脸谱将游标滑到视觉模拟线条对应的位置，数据收集者在有刻度一面看一下游标对应刻度并记录于数据收集本中。

1.3.2创面渗液量 术后2 d、5 d、7 d时使用电子天平(精确度为0.1 g)称量患者更换下来的纱布，采取净重方式评估24 h创面渗液量，数字精确到小数点后一位。给每位患者发放一个清洁的保鲜袋，嘱患者将更换下来的纱布放于保鲜袋中，数据收集者实时称重并记录在每位患者数据收集本上，渗液量计算公式：渗液量(g)=24 h所用纱布总重量-每块纱布净重量×24 h所用纱布块数。

1.3.3炎症因子水平 术后2 d、7 d、10 d在上午换药后在覆盖创面的纱布内侧中心部分放置一块3 cm×3 cm无菌纱条，4 h后取出纱条放于5 mL EP管内，放于万分之一电子天平上称重，同时称量并记录未使用的3 cm×3 cm无菌纱条加5 mL EP管重量。以此计算纱条所吸取的渗液净重。按照每0.34 g渗液加入3 mL生理盐水的比例加入生理盐水进行涮洗，取涮洗液，以3 000 r/min离心5 min。取上清液放新的EP管中并标记好患者信息放入-80 ℃冰箱保存备用，采用ELISA法测定创面渗液中肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)水平，标本检测步骤严格按照试剂盒说明书执行。

1.3.4肉芽组织评分分级 术后7 d、10 d评估2组患者肉芽组织生长情况，评定标准依据《中药新药临床研究指导原则》(2002版)拟定。Ⅰ级(0分)：肉芽表面鲜红，有大量致密颗粒，质地坚实；Ⅱ级(1分):肉芽颜色淡红，颗粒较少，质地稍疏松；Ⅲ级(2分):肉芽颜色淡白，表面光滑；Ⅵ级(3分)：肉芽不新鲜且颜色紫红或晦暗。

1.3.5创面愈合时间 通过出院后复查及电话随访的方式记录患者创面愈合的时间。愈合标准为创面完全被上皮组织覆盖，疼痛、出血等症状及相关体征消失。

2 结 果

2.12组患者创面VAS疼痛评分及渗液量比较 2组术后2 d疼痛VAS评分、创面渗液量比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；术后7 d和10 d，2组疼痛VAS评分、创面渗液量均显著低于其前一个时间节点(P均<0.05)，且研究组疼痛VAS评分、创面渗液量均明显低于同期对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组高位复杂性肛瘘术后患者疼痛VAS评分、创面渗液量比较

2.22组患者创面渗液中TNF-α和IL-6比较 术后2 d 2组创面渗液中TNF-α和IL-6水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；术后7 d和10 d，2组创面渗液中TNF-α和IL-6水平均显著低于其前一个时间节点(P均<0.05)，且研究组创面渗液中TNF-α和IL-6水平均低于同期对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组高位复杂性肛瘘患者术后创面渗液中TNF-α和IL-6水平比较

2.32组患者肉芽组织评分分级比较 术后7 d、10 d研究组肉芽组织评分分级情况均优于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表3。

表3 2组高位复杂性肛瘘术后患者肉芽组织评分分级情况比较

2.42组患者创面愈合时间比较 研究组患者创面愈合时间为(65.6±11.4)d，明显短于对照组的(73.6±12.2)d，差异有统计学意义(t=2.211,P=0.033)。

3 讨 论

高位复杂性肛瘘根本病机属于本虚标实。早期湿热未尽、经络受损,从而导致气血不畅；中期经治疗后,创面尚未完全复原，腐肉仍存，新肉未生，创面难以愈合；后期疾病迁延不愈，正气虚弱,气血严重衰弱，不利创面愈合[8]。《医学入门》有“疮口不敛……由于腐肉不去”记载，认为去除腐肉在创面愈合中起关键作用。《外科正宗》亦有“臁疮化瘀腐,方可得愈”记载，强调化瘀去腐的重要性。除此之外，中医认为“久病必虚”。综上，高位复杂性肛瘘术后创面难愈主要为瘀、腐、虚三者间相互作用所致，故临床常以活血化瘀、清热利湿、去腐生肌、扶正祛邪为治疗原则。

艾灸研究历史源远流长，其主要通过温热、温补效应及艾烟的药物作用发挥功效[9]。《神灸经纶》云“灸者，温暖经络，宣通气血，使逆者得顺，滞者得行”。《医学入门》曰“虚者灸之，使火气以助元阳也”。现代大量研究表明，艾灸具有增加局部血流灌注量，改善微循环之功[10]；能够温补脾胃，加快机体新陈代谢[11]；此外，艾烟可保护创面，抑制多种病毒、细菌、真菌繁殖[12]。本研究使用的中药制剂即痔瘘洗剂(本院自制制剂)是由黄柏、玄明粉、苦参、花椒、樟脑等成分组成，多种药物共奏清热除湿、消肿止痛、解毒止痒等功效[13]。故艾灸联合中药熏洗治疗高位复杂性肛瘘术后创面主要是针对高位复杂性肛瘘及其术后创面难愈的病因病机进行干预，符合中医的治病求本原则。

TNF-α在炎症反应中起重要作用，其能参与创面的炎症反应、伤口愈合及组织重塑；诱导细胞凋亡、其他促炎因子(IL-6、IL-8 等)释放和炎症反应；促进白细胞募集及成纤维细胞增殖，诱导血管生成等[14]。有研究发现肛瘘患者促炎因子TNF-α、抗炎因子IL-4均处于高表达状态，但IL-4上升幅度不及TNF-α，使炎症难以控制，造成局部组织损伤[15]。IL-6为典型促炎因子，对炎症反应十分敏感，过度分泌会引起机体免疫功能紊乱，不利于创面愈合[16]。在肛瘘患者血清中，IL-6水平显著增高，其中有脓液患者尤甚[17]，故降低促炎因子TNF-α、IL-6水平可作为肛瘘术后治疗的切入点。本研究结果显示：术后7 d、10 d，研究组TNF-α、IL-6水平均较对照组低，说明艾灸联合中药熏洗具有下调促炎因子、纠正促炎因子失衡状态的作用。

疼痛是患者术后早期最担心且对患者生活质量影响最大的问题。有研究表明，除了优化手术方法，术后的治疗及护理手段也是治疗肛瘘术后患者疼痛的主要方向[18]。肉芽组织可对受损组织产生修复作用，故采用促进肉芽组织生长的治疗及护理措施干预高位复杂性肛瘘术后患者，对创面恢复具有促进作用。本研究结果发现，术后7 d、10 d，研究组疼痛评分、创面渗液量、肉芽组织评分分级及创面愈合时间与对照组比较均有显著性差异，表明艾灸联合中药熏洗具有缓解高位复杂性肛瘘术后症状、加快创面愈合的功效。

综上所述，艾灸联合中药熏洗可下调促炎因子、纠正促炎因子失衡状态，改善高位复杂性肛瘘术后症状，加快创面愈合，但是本研究因受到研究时间以及研究经费的影响，所纳入样本量较少，同时未对该法的可能作用机制进行深入研究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。