促进术后康复的麻醉管理专家共识

武志平

摘要：促进术后康复的麻醉管理，就是在围手术期通过综合应用多学科管库方法，整合一系列具有循证医学证据的优化措施，通过有效、合理、适度地调整围术期优化方案，促进患者术后尽快恢复、缩短住院时间，减少住院费用，提高患者生命质量。促进术后康复的麻醉管理强调麻醉科医生在围术期所起的作用，需麻醉科医生提供最优手术条件、最小化疼痛和保障患者生命安全、患者合并疾病得到有效治疗以及患者的康复转变。促进术后康复的麻醉管理的核心是尽量减轻手术过程中机体的应激反应，阻断传入神经对应应激信号的传导，减轻患者心理及机体的损伤、预防并发症，预防终于治疗。

【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）05-398-01

一、术前管理及措施

1、入院评估

主要内容为入院基本评估，评估是否进入加速康复外科（ERAS）

2、术前宣教

个体化宣教是 ERAS成功的重要因素。针对患者的个体化情况，术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期的相关治疗手段、ERAS手术成功的病例，同时讲解 ERAS各种优化措施的具体实施方法以及早期出院计划，让患者及家属认识到自身在此计划中的重要作用，减轻患者的焦虑，缓解其紧张情绪，取得配合，可促进术后快速康复。术前宣教建议从患者入院前的门诊开始，直至手术前持续进行，以便给患者提出问题的机会，并确保信息被充分理解。

3、术前访视、评估

术前访视建议由ERAS工作小组完成，主要包括病房护理评估（主管医生和病房护士）、麻醉护理评估（麻醉医生）、手术室评估（手术护士）及营养科医生评估。团队的成员均应侧重于不同的评估内容。

（1）手术医生与患者及家属充分讨论沟通，获得手术知情同意。包括告知手术相关操作、围手术期准备、戒烟戒酒、术前营养状况调整、术后可能出现的相关并发症（颅内感染、癫痫发作、颅内出血、神经功能障碍等）。

（2）医护访视时应使用通俗易懂的语言，多使用肢体语言对患者进行主动安慰。通过介绍成功病例和成熟医疗技术以减轻患者对手术的顾虑;注意询问患者的睡眠质量，必要时于手术前一晚使用镇静药物，保证睡眠;建议提前告知手术室的大致环境和当日手术流程，并介绍减轻疼痛的措施，幫助患者消除对疼痛的顾虑。

（3）术前麻醉医生应充分评估和改善患者的各系统功能，实施戒烟戒酒、氧疗、控制血压、改善心脏前后负荷、内分泌功能调节、围手术期电解质平衡及术后静脉血栓栓塞（VTE）的风险评估。

（4）术前营养科医生评估患者的营养状态，并下达营养治疗医嘱，填写并记录相应的评分量表，进行营养风险筛查及风险评估。患者良好的术前体质和营养状况可以确保术前准备的完善，并保证术后高质量的康复。

（5）术前气道评估及管理，对手术过程充分讲解、戒烟、学习咳嗽等。对于高危患者制定肺部康复训练计划

（6）ERAS工作小组应对访视结果进行共同讨论，并制定相关的处理措施。

二、术中管理及措施

（1）术前给予皮下局部麻醉，手术时间>3h，术毕时再次给予。

（2）麻醉方式的选择，充分的术前心理准备、患者与麻醉医生之间的和谐沟通、患者较为舒适且呼吸道通畅的体位、适当的头皮神经阻滞、恰当的麻醉方法及团队合作均是唤醒麻醉成功进行的关键。

（3）术中疼痛管理，局部镇痛与全身镇痛相结合，以麻醉深度及局部检测及局部麻醉技术镇痛为主，减少阿片类药物的全身应用。

（4）术中体温管理，维持术中生理体温>36℃，主动保温。

（5）液体治疗方案和术中循环管理，术中严格控制动脉血压和维持脑血流量的稳定，目标导向液体治疗，动脉穿刺置管计算CO、SV、PPV等指标，并及时干预。

（6）气道管理及肺保护性通气策略，建议术中呼吸末co2维持正常的低限，不推荐长期预防性过度通气治疗，低潮气量适度的过度通气。

（7）预防性应用抗生素的使用，手术即将开始时用药（麻醉后或切开皮肤前），手术时间较长，应在3-4h后重复给药一次。

（8）实施微创神经外科理念，选择合适的手术体位和手术入路、设计合理的手术切口、局部备皮、术中精细操作、使用局部麻醉药物、优化切口缝合方式、避免常规留置引流管等措施。

三、术后管理、出院及随访阶段

1、术后管理

（1）术后营养管理，建议术后6h可考虑进食清流质，恢复肠道通气可由流质转为半流饮食;动态调整进食时间。

（2）术后疼痛管理，术后疼痛的评估，多模式镇痛以及选择合适的镇痛药物。

（3）术后管道管理（消化道、呼吸道、尿道等），选择性应用各类管道，尽量减少各类管道的使用或尽早拔除，有助于降低感染等并发症的发生，并减少使用管道对患者术后活动、心理和情绪可能造成的影响。

（4）术后气道管理，采用静脉用药及雾化吸入。

（5）术后应激性黏膜病变管理，应激性消化道出血的预防和治疗，早期给予肠道内营养有利于预防应激性黏膜病变。

（6）提前预测PONV高危人群，尽早联合用药。

（7）术后癫痫管理，高危患者可预防性用药，发作处理后及时查超声影像资料排除疾病因素。

（8）术后液体管理，应快速减少静脉液体输注。

（9）术后VTE管理，低危患者无需药物或物理预防措施，中危患者仅采用物理措施，高危患者再无高血压风险下，建议药物措施，极高危的患者，可据情况并用。

（10）神经康复治疗，麻醉清醒后，指导患者床上活动，穿上端坐，床旁站立直至下床活动。

2、出院：评估是否符合出院标准，恢复固体饮食，无需液体治疗、口服镇痛药可良好止痛，伤口愈合良好，无感染迹象，器官功能良好，可自由活动。应特别强调缩短住院时间及早期出院并非是ERAS的最终目的，应结合患者的病情及术后恢复情况，制定个性化的出院标准。

3、随访：出院后24-48h内常规对患者进行电话随访，包括出院后指导、疼痛评估、伤口护理、出院后并发症的监测。术后30d，患者应至门诊回访，回访内容包括上九的生长状况，查询病理学检查结果，制定后续治疗计划，需重点关注出院后并发症应有所预料和警惕，建立“绿色通道”随时满足患者因并发症而在此入院的需求。

促进术后康复的麻醉管理，在具体临床实践过程中，需秉持“安全第一”的基本原则，结合患者的病情、手术方式、医院及团队的实际情况，为患者制定个体化的ERAS实施方案，以提高患者围手术期管理的质量和效率，避免简单、机械化地套用ERAS方案。

山西省汾阳医院麻醉科 032200