八段锦对老年腹膜透析患者微炎症状态及运动能力的影响

华琼

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是终末期肾脏病(end-stage renal disease，ESRD)患者的替代治疗方法之一[1]。据统计，我国2017年透析移植病例信息登记系统登记的PD患者8万多人，且以15%～18%的年增长率增长，我国成为全球PD患者人数最多的国家[2]。研究表明，接受维持性透析的患者中95%以上存在显著的躯体活动受限和运动功能下降，可能引起运动耐量及心肺功能下降，并伴随心血管病变、微炎症状态、营养不良、免疫紊乱等身体状况，使心血管意外、继发性甲状旁腺功能亢进、矿物质和骨异常等并发症发生率增加，对患者预后造成不良影响[3]。PD患者的运动能力除受到肾脏替代治疗本身的限制，身体机能减退也导致运动能力下降，甚至丧失。研究证实，ESRD患者运动的局限与患者的生存时间减少密切相关，直接影响疾病进展及预后[4]。有研究显示，年龄大于60岁的老年人慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患者更容易出现活动障碍[5]。研究证实，健康生活方式，并进行规律运动能够降低PD患者死亡和透析风险，并改善患者预后[6]。因此，通过适当的运动干预方式提高PD患者的运动水平，是PD患者综合管理的重要组成部分。目前，ESRD患者的运动干预模式包括：有氧运动、抗阻运动、有氧运动和抗阻运动相结合及各类传统运动。八段锦是一套独立而完整的健身功法，每个动作具有“逢练必旋、逢工必绕”的特点，通过调节全身经络，补肾固精，强筋健骨，祛湿泄浊，达到扶正祛邪功效[7]。近年来，八段锦在高血压、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、颈椎病等慢性病中应用，取得了促进康复的作用。本研究将八段锦应用于老年维持性PD患者中取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年8月至2020年8月在宜宾市第一人民医院肾病内科治疗的ESRD老年PD患者80例为研究对象。纳入标准：60岁≤年龄≤80岁；符合ESRD的诊断标准[8]；均为持续不卧床腹膜透析患者，行维持性腹膜透析6个月以上；控制标准化透析量，尿素清除指数(KT/V)＞1.3；血红蛋白在80 g/L以上；心功能Ⅲ级及以上；生命体征稳定，可完成八段锦运动处方。排除标准：正在使用糖皮质激素或免疫抑制剂治疗；合并感染；合并心、肺、肝、脑等重要器官严重基础疾病或功能不全；合并精神或心理疾病；合并神经肌肉疾病或脑卒中后遗症不能配合完成八段锦。所有患者按随机数字表分为观察组和对照组，各40例。观察组男23例，女17例；年龄60～78岁，平均年龄(66.64±10.68)岁；病程6～15年，平均病程(8.89±3.27)年；透析时间6～40个月，平均透析时间(25.93±8.85)个月；基础疾病：慢性肾小球肾炎18例，糖尿病肾病10例，高血压肾动脉硬化6例，其他6例。对照组男22例，女18例；年龄60～79岁，平均年龄(65.69±9.14)岁；病程5～14年，平均病程(9.72±3.15)年；透析时间6～42个月，平均透析时间(26.04±7.68)个月；基础疾病：慢性肾小球肾炎16例，糖尿病肾病12例，高血压肾动脉硬化5例，其他7例。两组一般临床资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 方法 两组均行持续不卧床腹膜透析及降压、调整血糖血脂及纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱等对症治疗。观察组应用国家体育总局健身气功管理中心制定的健身气功八段锦运动处方。先集中向患者播放八段锦视频(国家体育总局口令版)，由护理人员向患者具体讲解八段锦练习方法，并一对一指导患者八段锦动作。连续隔天两次集中学习指导患者动作要领，纠正错误动作并强化训练至达标。适应性练习1周后开始临床观察。运动处方：3次/周，40 min/次，包括热身运动5 min，八段锦练习30 min，整理运动5 min，连续12周。运动强度：以Borg主观疲劳感觉评分表(RPE)11～13分为宜，患者心率控制在100～120次/min，最大心率为(220－年龄)×60%为运动强度上限。运动前患者血压超过正常值、出现心前区不适症状及未控制的心律失常等不宜参加运动；运动过程中或运动后胸、臂、颈等部位疼痛，胸闷、气短，出现头痛、头晕、黑、全身无力，严重的心律失常及关节疼痛、肌肉痉挛等症状及时停止运动，对症处理。

1.3 观察指标 分别于入组时及12周后采集患者静脉血，检测生化指标：血清尿素氮(BUN)、血清肌酐(Scr)、全段甲状旁腺素(iPTH)、β2微球蛋白(β2-MG)；微炎症指标：C-反应蛋白(CRP)、白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子(TNF-α)；运动功能：6 min步行试验(6 minutes walk test，6MWT)、起身行走试验(timed up and go test，TUGT)、握力。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行统计学分析。计量资料用(±s)表示，同组入组时及12周后采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者入组时与12周后生化指标比较 入组时与12周后，两组组间BUN、Scr、iPTH、β2-MG比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；两组入组时与本组12周后BUN、Scr、iPTH、β2-MG比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2 两组患者入组时与12周后微炎症指标比较入组时，两组CRP、IL-6、TNF-α比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；12周后，观察组CRP、IL-6、TNF-α低于本组入组时(P＜0.05)；对照组CRP、IL-6、TNF-α与本组入组时比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；12周后观察组CRP、IL-6、TNF-α低于对照组(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组患者入组时与12周后运动功能比较入组时，两组6MWT、TUGT、握力比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；12周后，观察组6MWT、握力高于本组入组时(P＜0.05)，观察组TUGT低于本组入组时(P＜0.05)；对照组6MWT、TUGT、握力与本组入组时比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；12周后，观察组6MWT、握力高于对照组(P＜0.05)，观察组TUGT低于对照组(P＜0.05)。见表3。

表1 两组患者入组时与12周后生化指标比较(±s)

表1 两组患者入组时与12周后生化指标比较(±s)

注：BUN＝血清尿素氮，Scr＝血清肌酐，iPTH＝全段甲状旁腺素，β2-MG＝β2微球蛋白。

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表2 两组患者入组时与12周后微炎症指标比较(±s)

表2 两组患者入组时与12周后微炎症指标比较(±s)

注：CRP＝C-反应蛋白，IL-6＝白细胞介素-6，TNF-α＝肿瘤坏死因子，与本组入组时比较，*P＜0.05。

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表3 两组患者入组时与12周后运动功能比较(±s)

表3 两组患者入组时与12周后运动功能比较(±s)

注：6MWT＝6 min步行试验，TUGT＝起身行走试验；与本组入组时比较，*P＜0.05。

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3 讨论

PD是一种连续性血液净化治疗方式，是终末期肾脏病重要的替代疗法，对经济状况较差的患者可能是较血液透析更好的选择。研究表明，PD患者均存在不同程度的微炎症状态，而微炎症状态参与并介导腹膜损伤，促进了腹膜纤维化(peritoneal fibrosis，PF)的发生及发展[9-10]。腹膜纤维化会导致采用PD的部分患者腹膜超滤功能衰竭，从而退出PD。微炎症状态实质是一种慢性免疫炎性状态，患者常表现为血液炎性细胞因子及蛋白轻度持续增高，并与患者发生营养不良、心血管意外、动脉粥样硬化综合征等并发症密切相关，增加患者死亡风险[11]。微炎症状态的严重程度已经成为预测PD患者预后的可靠指标[12]。因此，采用措施控制微炎症状态，对保护腹膜功能，提高PD患者生活质量及生存率具有重要意义。目前，尚缺乏特异性防治腹膜透析微炎症状态保护腹膜功能的药物，临床上采用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、他汀类及黄芪、葛根、丹参等具有健脾益气活血功效的中药及中药制剂等在治疗微炎症状态方面取得了一定效果，但仍有争议。近年来，有研究显示，规律运动训练可以减轻CKD患者机体炎症状态，延缓肾功能恶化，并能改善机体机能，增强肌肉强度及提高生活质量[13]。《我国成人慢性肾脏病患者运动康复的专家共识》指出：中等强度的有氧运动、抗阻运动和灵活性运动均是适合CKD患者的运动康复处方[14]。

八段锦是起源于宋代的传统中医养生功法，因其具有一定的防病治病作用，国家体育总局在2003年把重新编排后的八段锦作为“健身气功”向全国推广。八段锦简单易学，其功法动作刚柔并济，具有畅通心肺经络、疏肝利胆、固肾壮腰、调理脾胃等作用，是一种男女老少皆宜的有氧运动[15]。八段锦在循环系统、呼吸系统、代谢疾病、神经精神疾病的辅助治疗中均取得一定的成效。PD患者具有一定的特殊性，跑步、骑车、游泳等有氧运动可能会增加腹腔压力，对PD导管产生牵拉，对PD患者而言安全性较差。PD患者腹膜腔中留有腹膜透析液，游泳、慢跑等较为剧烈的运动可能增加透析管路的感染及发生疝气的风险[16]。老年患者本身运动功能下降，加之多并发营养不良、心血管基础疾病，运动训练更受到限制。八段锦属于低强度、长时间的有氧运动，适合老年CKD患者进行运动康复。李强等[17]研究表明，八段锦可有效降低腹膜透析患者微炎症水平，改善患者营养状态，具有良好的安全性。本研究结果表明，12周后，观察组CRP、IL-6、TNF-α低于本组入组时(P＜0.05)；观察组CRP、IL-6、TNF-α低于对照组(P＜0.05)；观察组6MWT、握力高于本组入组时(P＜0.05)；观察组TUGT低于本组入组时(P＜0.05)；观察组6MWT、握力高于对照组(P＜0.05)；观察组TUGT低于对照组(P＜0.05)。结果提示，经过12周的八段锦训练，老年PD患者的炎症因子有所下降并低于未进行运动训练的患者，八段锦训练还可改善老年PD患者的运动耐力、移动性及上肢力量，训练过程中并未发生血压增高、心律失常、心肌缺血、肌肉痉挛、关节疼痛等不良事件。

综上所述，八段锦训练可改善老年PD患者的微炎症状态，并提高其运动能力。但本研究样本量较小，可能导致结果偏倚，八段锦训练对PD患者的影响，还需大样本、多中心进一步证实。