疏肝化斑汤联合水光针注射治疗黄褐斑临床研究*

郭海燕

郑州缔莱美医疗美容医院，河南 郑州 450000

黄褐斑又称黧黑斑，是以色素沉着为特征的皮肤科疾病，多见于女性，临床以面部、颧颊部对称性、片状的色素沉着斑为主要表现，严重者可累及全面部，斑块边界与周围皮色对比明显，呈黄褐色或灰褐色，虽表面光滑，无明显痛痒等自觉症状，但其发于面部严重影响患者的面容美观，给患者带来心理和精神压力，严重影响患者的生活、工作质量。有研究指出［1］，亚洲裔女性黄褐斑发病率达30%，发病具有明显的性别倾向，女性发病率是男性的9倍。黄褐斑的病因复杂，病机不明，与内分泌失调、化妆品应用、紫外线照射、种族、遗传、精神紧张等因素关系密切［2］。现代医学认为，黄褐斑的产生是黑色素代谢障碍引起，黑色素细胞活性增强造成黑色素增加，显于面部为黄褐斑。西医治疗黄褐斑主要采用维生素C、维生素E等口服、外用脱色、折光剂、激光、水针等疗法，虽可起到一定的美观治疗效果，但仅仅为治标之举，不能从根源上进行治疗。另外，药物、微创手术的刺激和创伤性也限制了其广泛应用。中医学认为，“有诸外必形之于内”，黄褐斑的产生于体内脏腑、阴阳、气血失衡有关，必须从整体调节，辨证论治，才能起到标本兼治的效果，中医疗法具有疗效确切、不良反应小、不易复发等优势，近年来成为治疗皮肤性疾病的热点和方向［3］。笔者采用疏肝消斑汤联合水光针注射治疗黄褐斑，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年11月至2020年7月就诊于郑州缔莱美医疗美容医院的女性黄褐斑患者70例为研究对象，按照随机数字表法分为试验组和对照组，每组各35例。对照组年龄（40.21±7.95）岁；病程（4.52±1.43）年。试验组年龄（38.56±8.21）岁；病程（4.17±1.52）年。两组患者一般资料经统计学处理，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《黄褐斑和白癜风的诊断标准》［4］和《皮肤性病学》［5］中黄褐斑的相关内容制定，具体如下：①好发人群：多发于女性，主要发病于青春期后，妊娠、生育后的青中年；②皮损表现：面部斑块，黄褐色或灰褐色，边界清，无明显炎症和皮屑等表现，多对称分布；③季节性：与紫外线照射密切相关，日晒后病情加重，呈现夏重冬轻；④排除其他类似疾病，如面部褐青色痣、雀斑等。

1.2.2 中医诊断标准 符合《中医皮肤性病学》［6］和《中医外科学》［7］中相关内容制定黄褐斑肝郁气滞证诊断标准。主症：面部褐色斑块，广泛对称分布；次症：情绪急躁或抑郁，经前斑块颜色加重，胸胁乳房胀痛，月经不调；舌红，苔白或黄，脉弦细。

1.3 病例纳入标准符合黄褐斑的西医诊断标准和中医诊断标准；年龄18～50岁女性；近1个月未接受其他类似黄褐斑的中西、西医内外治疗方法；依从性好，对中药、皮肤注射不过敏者；治疗期间能避免紫外线照射、避孕药口服等。

1.4 病例排除标准不符合上述诊断标准和纳入标准者；男性患者；哺乳、妊娠期女性；合并有血液、内分泌系统严重疾病者；观察对象失访或自动、被动退出观察者；过敏体质或精神异常者。

1.5 治疗方法

1.5.1 基础治疗 两组患者均给予水光针注射疗法，具体操作方法：温水洁面，充分暴露面部，治疗部位使用5%复方利多卡因乳膏（同方药业，批号：国药准字H20063466）涂抹麻醉，静待麻醉起效。表皮麻醉满意后，术者清除面部乳膏，常规消毒施术部位，患者仰卧位，术者坐位，使用德玛莎水光注射仪，调节机器模式，根据皮损位置和表皮厚度选择注射深度（约0.8～1.5 mm），按照额部、面部、下颌部依次完成全面部注射，并在黄褐斑区域进行叠加注射，叠加区域10%左右，术中应严格无菌操作。水光针注射药物为还原型谷胱甘肽（上海复旦复华药业有限公司，批号：国药准字H20031265）0.6 g，氨甲环酸（瑞阳制药有限公司，批号：国药准字H20040696）0.5 g，润致注射用修饰透明质酸钠凝胶HAFG-SX12（2 mL）混合于注射器中备用。注意事项：注射完成后，应用医用面膜冰敷0.5 h，后用凝胶薄涂全面部。术后1周内避免搓揉面部，禁止使用彩妆、美白、抗皱等产品，加强补水保湿护理。水光针治疗2周1次，共治疗2次。

1.5.2 对照组 在水光针注射治疗的基础上口服化瘀祛斑胶囊（山西仁源堂药业有限公司，批号：国药准字Z14020939），每次5粒，每天2次，口服。

1.5.3 试验组 在水光针注射治疗的基础上口服疏肝化斑汤，具体药物组成：柴胡18 g，黄芩9 g，当归12 g，白芍12 g，川芎12 g，白术12 g，茯苓15 g，泽泻12 g，枳实12 g，陈皮12 g，香附12 g，白芷9 g，甘草6 g。血瘀重者加红花、桃仁；失眠多梦者加用酸枣仁、夜交藤；热重者加栀子、黄连等。每日1剂，由本院药房统一调配，煎成100 mL，共2袋，分早晚各服1袋，2周为1个疗程，治疗2个疗程，共4周。

在用药的同时要忌辛辣油腻、生冷饮食，不使用刺激性化妆品，舒缓心情，劳逸结合，不熬夜，避免紫外线长时间照射等。

1.6 观察指标

1.6.1 黄褐斑皮损评分 参照《黄褐斑的临床诊断和疗效判定标准》制定［8］。包括面积评分和颜色评分，总积分＝面积积分＋颜色积分。每项内容按无、轻度、中度、重度、极重度分别计0分、1分、2分、3分、4分，评分越高，症状越严重。

1.6.2 中医证候评分 参照中医诊断标准中［7］的主症和次症，每项指标按照无、轻度、中度、重度、极重度分别计0分、1分、2分、3分、4分，所有项积分之和为总评分，评分越高，症状越重。

1.6.3 皮肤病生活质量评分［9］采用皮肤病生活质量指数（dermatology life quality index，DLQI）对患者生活质量进行调查，涉及患者临床症状、日常感受、生活工作、人际关系等方面，按轻重程度给予0分、1分、2分、3分，满分为30分，评分越高，生活质量越差。

1.6.4 实验室指标 分别于治疗前后抽取静脉血测定血清丙二醛（malonaldehyde，MDA）、脂质过氧化物（lipid peroxide，LPO）、超氧化物歧化酶 （superoxide dismutase，SOD）水平。

1.7 疗效判定标准参照《黄褐斑和白癜风的诊疗标准》［6］制定。基本治愈：斑块面积消退＞90%，斑色基本消失，治疗后下降指数≥80%；显效：60%＜斑块面积消退≤90%，斑色变淡显著，治疗后下降指数≥50%～80%；有效：30%＜斑块面积消退≤60%，斑色变淡，治疗后下降指数≥30%～50%；无效：斑块面积消退≤30%，斑色无明显变化；治疗后下降指数＜30%。

下降指数＝（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%

1.8 统计学方法所有数据采用SPSS 24.0统计软件处理数据，计量资料采用均数±标准差（）表示，等级资料比较运用Wilcoxon秩和检验，计量资料满足正态分布和方差齐性时组间比较选择t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组黄褐斑患者治疗前后皮损评分比较两组患者治疗后皮损评分低于本组治疗前，且试验组治疗后低于对照组治疗后，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组黄褐斑患者治疗前后皮损评分比较 （，分）

表1 两组黄褐斑患者治疗前后皮损评分比较 （，分）

注：与本组治疗前比较，＃P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05

组别 n 时间 面积积分 颜色积分 总分对照组35治疗前2.68±0.65 2.19±0.50 4.58±0.91 35治疗后1.51±0.54＃1.63±0.72＃3.04±1.01＃试验组35治疗前2.63±0.70 2.28±0.53 4.64±0.82 35治疗后0.90±0.45＃*1.02±0.39＃*1.92±0.66＃*

2.2 两组黄褐斑患者治疗前后中医证候评分比较两组患者治疗后中医证候评分低于本组治疗前，且试验组治疗后低于对照组治疗后，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组黄褐斑患者治疗前后中医证候评分比较 （，分）

表2 两组黄褐斑患者治疗前后中医证候评分比较 （，分）

注：与本组治疗前比较，＃P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后对照组 35 11.92±4.52 8.16±3.82＃试验组 35 12.53±4.47 4.57±3.14＃*

2.3 两组黄褐斑患者治疗前后DLQI评分比较两组患者治疗后DLQI评分低于本组治疗前，且试验组治疗后低于对照组治疗后，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组黄褐斑患者治疗前后DLQI评分比较 （，分）

表3 两组黄褐斑患者治疗前后DLQI评分比较 （，分）

注：与本组治疗前比较，＃P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05

组别 n 治疗前 治疗后对照组 35 12.95±3.14 8.07±1.62＃*试验组 35 13.13±2.87 4.26±1.27＃

2.4 两组黄褐斑患者治疗前后MDA、LPO、SOD水平比较两组患者治疗后MDA、LPO低于本组治疗前，且试验组治疗后低于对照组治疗后，两组患者治疗后SOD高于本组治疗前，且试验组治疗后高于对照组治疗后，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组黄褐斑患者治疗前后MDA、LPO、SOD水平比较 （）

表4 两组黄褐斑患者治疗前后MDA、LPO、SOD水平比较 （）

注：与本组治疗前比较，＃P＜0.05；与对照组治疗后比较，*P＜0.05

组别 n时间MDA（c/μmol·L-1）LPO（c/μmol·L-1）SOD/U·mL-1对照组35治疗前11.12±1.38 5.10±1.44 63.57±8.96 35治疗后 8.58±1.19＃4.02±1.50＃72.41±7.88＃试验组35治疗前 10.68±1.50 5.14±1.58 61.53±9.86 35治疗后 6.53±1.62＃*2.52±1.33＃*85.58±8.73＃*

2.5 两组黄褐斑患者临床疗效比较对照组有效率为77.1%，试验组有效率为91.4%，两组有效率比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组黄褐斑患者临床疗效比较 例

3 讨论

中医学并无黄褐斑之病名，根据其临床表现可归属于“面尘”“肝斑”等范畴。《黄帝内经》称之为“面尘”，《难经》描述为“面黑如黧”，后世医家也提出了“面皰”“皯暗”等病名来描述黄褐斑。至明清时期，黄褐斑独立成为一种疾病，陈实功根据其颜色和特点将其命名为“黧黑斑”并沿用至今，可见中医学对于该疾病有长远的认识。黄褐斑病位在面部，与肝、脾、肾关系密切。其以脏腑失调为本为根，面部褐斑为标为枝，具体为气机不畅、血液受阻、经络不通为病机，又可细分为肝郁气滞、脾失健运、冲任失调等相关类型，以“治病求本”“整体观念”为治疗原则，黄褐斑的治疗既应注重皮肤外在的治疗，又需注重于内在脏腑的调理，内外并治，标本同理，虚补实泻，阴阳共调，是中医学治疗黄褐斑的特色和优势所在。中医学的治疗方法分为内治法和外治法，内治法为辨证中药内服，针对病因病机采用相应药物治疗，着重于补虚泻实，祛瘀通络；外治法种类繁复，包括针灸、中药美白祛斑面膜外敷、耳穴、刮痧等，种类繁多，效果满意［10-12］。

现代医学认为，黄褐斑的产生与体内的黑色素代谢障碍有关，具体病机不明，但与以下因素密切相关：①遗传因素：有研究表明［13］，黄褐斑具有明显的家族遗传性，其直系患病率可高达90%。另外，其发病与种族也有关系，深色人种发病率高于白色人种；②内分泌因素：黄褐斑的产生主要与甲状腺激素和性激素水平密切有关，西医学认为黄褐斑与体内黑色素代谢紊乱有关［14］，而黑色素的代谢与促肾上腺皮质激素、雌激素、孕激素有关，若该激素代谢障碍，就会造成黑色素分布障碍发为黄褐斑；③紫外线照射：黄褐斑具有夏重冬轻的季节性特点，故紫外线照射被认为是黄褐斑的重要外因之一，可能与过度紫外线照射能刺激黑素细胞分裂增殖有关；④氧自由基：一般情况下，人体氧自由基的产生和代谢在一个相对平衡的状态，当一些因素造成氧自由基产生、清除障碍，机体自由基代谢紊乱，肌表细胞脂质过氧化就会出现黄褐斑。有研究显示［15-16］：与正常人群相比，黄褐斑患者血清MDA、LPO明显升高，SOD水平明显下降，初步证实了氧自由基因素在黄褐斑疾病中的作用，也为治疗黄褐斑提供了微观定量的观测指标；⑤其他因素［17-18］：包括皮肤血管因素、炎症因素、精神心理因素、化妆品等。

西医治疗黄褐斑主要采用外治和内治两种。外治法主要有局部治疗，包括水光注射、微针疗法、外用脱色剂、化学遮光剂、避光剂、激光、手术等［19-20］；内治法主要为口服维生素、氨甲环酸、谷胱甘肽等药物。西医虽在治疗黄褐斑方面取得了一定的成绩，但其治疗多为局部或对症治疗，并不能从根本上对因治疗，药物的不良反应、手术的适应症也限制了其应用，临床效果并不能使人满意。因此，寻找标本兼治的中西医结合方案是新的热点和方向。

疏肝化斑汤为本院依据临床经验而总结的自拟方剂，为经方小柴胡汤和当归芍药散的合方，具有疏肝解郁、活血利水、消斑美容之功效。方中柴胡为君药，辛苦寒，归肝胆经，是治疗肝气郁滞的要药。现代药理研究显示，柴胡的主要成分为柴胡皂苷，具有调节神经胆碱样作用，间接减少黑色素细胞的产生达到治疗黄褐斑的目的［21］。黄芩、当归、白芍、川芎、白术、茯苓、泽泻、枳实为臣药，助君药发挥疏肝理气的作用。其中黄芩，苦寒，清热燥湿、泻火解毒，现代药理研究显示，其具有解热、抗菌、降血脂、抗氧化等作用。当归甘、温，归心、肝、脾、经，具有养血活血之效，现代药理学研究显示，当归具有抑制络氨酸酶活性，减少黑色素生成，抗过氧化和改善微循环等作用［22］。白芍苦、酸，归肝、脾经，具有敛阴、养血、柔肝之用，配合柴胡，补肝体，养肝用，免于气血耗伤。现代药理学研究显示，白芍具有解痉、抗血小板聚集、抗抑郁等作用。川芎活血补血，具有改善微循环、提升SOD含量等作用，有助于黄褐斑的治疗。白术健脾益气、利尿止汗，现代药理研究显示，白术具有提高免疫力，抗过氧化等作用。茯苓甘平，归心、脾经，具有利水消肿，宁心安神之用，现代药理学研究显示，茯苓具有增强免疫力、降血糖、保护肝功能等作用［23］。泽泻甘寒，具有利水消肿、渗湿泻热之效，现代药理研究显示，泽泻具有抗过氧化、降血压、抗感染等作用。枳实苦温，具有破气除痞之效，现代药理研究显示，枳实可增加血流量，改善循环。陈皮、香附、白芷为佐药，具有增强行气活血利水之效。其中陈皮辛苦，归脾、肺经，具有理气健脾、燥湿化痰之效，现代药理研究显示，陈皮具有清除自由基、抗脂类过氧化作用。香附辛、苦，归肝、脾经，具有疏肝解郁、理气调中之功效，现代药理研究显示，香附具有雌激素样作用，可减少黑色素的生成。白芷辛温，归肺胃经，具有祛风止痛，散寒排脓之效，现代药理研究显示，白芷具有抗感染、镇痛、兴奋中枢等作用。甘草为使药，甘平，可调和诸药，现代药理证实，甘草具有类似肾上腺皮质激素样作用。综上所述，疏肝化斑汤中的多数药物具有改善循环、抗过氧化、清除自由基和类似肾上腺皮质激素样作用，直接或间接阻断黄褐斑的生成途径而发挥治病作用。从组方上看，全方君、臣、佐、使协同配合，针对黄褐斑标在面，本在脏的病机特点，遵从“整体观念”“治病求本”为治疗原则，发挥内外并治，标本同理，虚补实泻，阴阳共调的治疗思路。