《金匮要略》汤剂特殊煎服法*

郑相敏，赵海滨

1.北京市第六医院，北京 100007；2.北京中医药大学东方医院，北京 100078

《金匮要略》［1］全书共载方206首，对汤剂的服用方法记述也较为详尽。笔者采用文献学方法，整理《金匮要略》汤剂的服用方法，包括服用次数与服用剂量，叙述如下。

1 服药次数

徐大椿在《医学源流论·卷上·服药法论》中言：“病之愈不愈，不但方必中病，方虽中病，而服之不得其法，则非特无功，而反有害，此不可不知也”［2］。可见，重视服药法是提高中医临床疗效的途径之一。

《金匮要略》前22篇中，除附方、外治方、有方无药、未说明服药次数方，共计110首方，58首方的服药次数是每日3次，占52.7%。可见，日服3次是常规服用方法。除此之外，仲景还根据治疗病证和药性之不同，采用顿服法、日服1次法、日服2次法、日服4次法、日服10次法及不拘时服用法，分别介绍如下［3］。

1.1 顿服法顿服法是指汤剂煎煮后1次尽服的服药方法。《金匮要略》中，顿服汤剂有11方，占10.0%，分别为：升麻鳖甲汤、一物瓜蒂汤、葶苈大枣泻肺汤、旋覆花汤、甘遂半夏汤、大黄硝石汤、泻心汤、大黄牡丹皮汤、大黄甘遂汤、麻黄醇酒汤、红蓝花酒方。所治病证皆为实证，且多数病情较重，病势较急，顿服则效速。该类方剂中药物药性多峻猛，易伤正气，连续服用恐伤正气，故顿服之，之后依据病情变化考虑是否继续服用［4-6］。

1.2 日服1次法日1次法是一日服用1次汤药，可连续服用数日，此与顿服法有别。《金匮要略》中日服1次者有2方，即十枣汤和大乌头煎。十枣汤强调：“强人服一钱匕，羸人服半钱，平旦温服之；不下者，明日更加半钱。”提示该方药性猛烈，一日服用1次即可，若不效，次日再加量。大乌头煎服用方法为：“不差，明日更服，不可一日再服”。强调不可一日连续服用，恐损正气。

1.3 日服2次法日2次法即1剂汤药煎煮后，于一日内分2次服完。《金匮要略》中“日二服”“再服”者共21方，占19.1%。日服2次的方药可分为3类：一为祛实方药，如大承气汤、小承气汤、厚朴大黄汤、大黄甘草汤、栀子大黄汤、白头翁汤等。此类方剂，祛除实邪，需药效集中，故采用日2服法；二为治疗痰饮的方药，如小半夏汤、小半夏加茯苓汤、泽泻汤等。此类方剂，若服用次数多则增水湿、助痰饮，故日服2次为宜［7-8］。三为治疗百合病的方药，如百合地黄汤、百合知母汤、百合鸡子黄汤等。百合病系慢性心肺疾病，因其疗程长，需长期服药，可日服2次，以图缓效。

1.4 日服4次法日4次法是1剂汤药煎煮后，1日内分4次服完的方法，多为日服3次，夜服1次，一日夜共计4次，《金匮要略》中采用此类服法的方剂有4首，为治疗咽喉不利的麦门冬汤、治疗咽中如有炙脔的半夏厚朴汤、治疗奔豚病的奔豚汤、治疗痰饮所致“彻心中愦愦然无奈”的生姜半夏汤，此类服法，相当于频服，冀药物在病灶处发挥作用。

1.5 日服10次法《金匮要略》中记载日夜服10次的方剂，仅泽漆汤1首，其服用方法是：“煮取五升，温服五合，至夜服尽。”此实为频服法。该方所治为水盛而正虚之证，不攻积水则咳不止，猛攻又恐伤正，故频服渐进，涤水饮而扶正气、止咳嗽。

1.6 不拘次数法不拘次数法即根据服药后病情变化决定停服或继服的服药方法。如甘草麻黄汤：“三升，服一升，得汗止服”，桃花汤：“若一服愈，余勿服”。

由此可知，《金匮要略》中的药物服用次数，是由药性、用药目的、病证性质、病势缓急、疗程长短等决定的。常规服用方法为日服3次，若攻邪救危，为集中药力，可日服2次；长期服药或病轻者，为减少服药次数，亦可日服2次。邪重病急，欲取高效、速效者应顿服，并注意服药后之病证变化及患者反应，决定止服或再服。

2 服药剂量

徐大椿《医学源流论·卷上·服药法论》言：“服药之法……宜多宜少，宜早宜晚，宜饱宜饥……此皆一定之至理，深思其义，必有得于心也”［2］。《金匮要略》中汤剂的服用剂量，既有常规，又有特殊。笔者研究了全书107首有明确服用剂量的汤剂，其中63首方是每次服用一升（约200 mL），占59%。提示中药汤剂的适宜服用量一般应为200 mL，但对于特殊药物以及治疗特殊病证的方药，张仲景则对服用剂量另作要求。笔者以每次服用一升为常量［9-11］，将《金匮要略》中其他服药剂量分为较小剂量、小剂量、超小剂量和大剂量4类，分析如下。

2.1 较小剂量较小剂量是指每次服用剂量略小于常规服用剂量（一升），即每次服七合至八合（140～160 mL）。《金匮要略》中采用较小剂量服药方法的方剂有23首，占21%，详见表1。

表1 《金匮要略》中较小剂量服用的方剂

从表1可知，《金匮要略》每次服用七、八合的方药大致可归为3类：一是治疗痰饮病、水气病的方药，如小半夏加茯苓汤、猪苓汤等，1次服用量大，恐助水湿之邪，故宜小量服之。二是含有有毒中药的方剂如乌头汤、麻黄附子汤等，多量服用，恐发生毒副反应，故采取较小剂量的服药方法。三是治疗慢性病证，病程长、疗程长的方剂，如治疗百合病的方药，以及治疗虚寒腹痛的当归生姜羊肉汤等，每次用较小剂量法服之，和缓取效。

2.2 小剂量小剂量指每次服用剂量小于“较小剂量”，即每次服四合至六合（80～120 mL）。该服用方法在《金匮要略》中有18首方，占17%，详见表2。

表2 《金匮要略》中小剂量服用的汤剂

从表2可以看出，《金匮要略》中的小剂量服药法，所治病证在病性、病势、病位上有其特殊性。就病性而言，治疗痰饮病的方剂，不仅服药次数不宜多，剂量也应小，以免多服汤液而助饮邪。就病势而言，治疗呕吐（小半夏汤）、肺痈吐脓血（桔梗汤）、吐血（柏叶汤）等病势向上的方剂，大量服用则药性偏于下行，与《金匮要略》“病人欲吐者，不可下之”之训相悖，故应该小剂量服用。就病位而言，治疗胸、肺病证的方剂，如栀子豉汤、泽漆汤，宜小剂量服用，量大恐药过病所，抵于中下焦。此外，就药物性质而言，含有毒药物的方剂，如通脉四逆汤，也应小剂量服用。

2.3 超小剂量超小剂量指每次服药剂量显著小于常规剂量，且小于小剂量，即每次服二合至三合（40～60 mL）。《金匮要略》中有2首方剂采用此类服用方法，即红蓝花酒和白术附子汤。红蓝花酒以酒为溶媒，妇女服用时不宜大量，故每次服用二合半（50 mL）。白术附子汤服后会出现“身痹”的反应，若大量服用恐反应较重。可见，超小剂量的服药方法，与患者体质、药物性质有关。

2.4 大剂量大剂量指每次服药剂量大于常规服药剂量，即每次服用一升半（300 mL）。《金匮要略》中只有治疗虚寒便血的黄土汤是大剂量服用，其目的是使药物直趋大肠，发挥其止血作用。若服用剂量小，即如张从正所说治疗下焦病，服药量小则“滋道路而力又微”［12］，难获良效。

3 讨论

通过对《金匮要略》中汤剂服用方法的初步整理，发现该书有关汤剂的服用方法，既有常规服用方法，即每日服3次、每次服一升，亦有特殊服用方法。其特殊服用方法，如服用次数中的顿服法，可集中药力，顿挫病势。日服2次法主要用于病程长、需缓缓图效的患者。现今中医临床治疗常见慢性病，多是每日服药2次。不拘时的服用方法提示，当止服则止服，当继服则继服，不必限于服药次数，以获效为务［13-15］。

在服药剂量方面，仲景治疗痰饮病与含有毒药物的方剂多是小于常规剂量服用，每次服用四合至八合（80～160 mL），以免多服药液而助水饮或者产生不良反应。中药汤剂发挥作用是一个系统工程，每个环节都发挥着不可替代的作用，组方、煎煮固然重要，而服用方法亦同样应予重视［16-20］。