儿童软组织BCOR重排肉瘤2例临床病理特征

张 颖，管雯斌，王瑞芬，刘 一，姜瑞琪，虞文伟，王立峰

BCOR重排肉瘤属于独立的疾病实体，以BCOR与CCNB3基因或其它基因的融合(MAML3、ZC3H7B、KMT2D、CIITA等)为特征，且不伴EWSR1及CIC基因的改变。因其组织学形态与临床表现类似尤因肉瘤，故与CIC重排肉瘤合称为尤因样肉瘤或不典型尤因肉瘤。本文收集2例BCOR重排肉瘤探讨其临床特点、组织学特征、诊断及鉴别诊断，以提高临床与病理医师的认识水平。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集2016年9月～2017年10月上海交通大学医学院附属新华医院会诊的2例BCOR重排肉瘤。例1男童，8岁，2016年9月因玩耍时腰痛，发现L1-3椎管硬脊膜囊外占位，直径约1 cm。例2男童，2岁，2017年6月无意中发现左膝关节内侧肿块，2017年10月就诊，肿块大小8 cm×6 cm×5 cm。

1.2 方法免疫组化染色采用EnVision两步法。一抗CK、CK(AE1/AE3)、EMA、SMA、desmin、MyoG、MyoD1、CD99、Fli-1、CD56、CgA、Syn、GFAP、NSE、S-100、HMB-45、vimentin、CD45、CD3、CD20、Ki-67，均购自福州迈新公司。NKX2.2、SATB2购自Abcam公司，TDT购自北京中杉金桥公司，INI1购自BD Biotechnology公司，BCOR购自Zeta公司，PHOX2B购自上海圣克鲁斯生物公司。Leica Bondx自动免疫组化仪。FISH检测采用BCOR(Xp11.4)双色分离断裂探针、CIC双色分离断裂探针、EWSR1双色分离断裂探针，购自中国安必平公司。具体操作步骤按试剂盒说明书进行。

2 结果

2.1 临床特征肿瘤与周围组织边界清晰，肿瘤细胞弥漫分布，局灶区呈漩涡状、束状，密集区与疏松区相间分布(图1)。细胞核呈圆形、卵圆形、梭形、肾形，大小较均匀，肿瘤细胞胞质稀少，核质比高，染色质细腻，核仁不明显。肿瘤细胞间见明显的树枝状血管网(图2)；核分裂象3～18个/10 HPF，未见明显坏死。

图1 肿瘤周界清晰，肿瘤组织内密集区与疏松区相间分布 图2 肿瘤细胞弥漫分布，呈圆形、卵圆形、短梭形，间隔以树枝样的毛细血管 图3 肿瘤细胞BCOR呈弥漫阳性，EnVision两步法 图4 肿瘤细胞SATB2呈弥漫阳性，EnVision两步法 图5 肿瘤细胞Cyclin D1呈弥漫阳性，EnVision两步法 图6 BCOR分离探针FISH检测：BCOR基因发生断裂

2.2 免疫表型BCOR(图3)、SATB2(图4)、Cyclin D1(图5)、Fli-1、CD56、vimentin均呈弥漫核阳性；CD99细胞膜呈强阳性；INI-1阳性；EMA、CK、CK(AE1/AE3)、MyoG、MyoD1、desmin、SMA、TDT、CD45、CD3、CD20、Syn、CgA、NKX2.2、GFAP、S-100、NSE、PHOX2B、HMB-45均呈阴性。Ki-67增殖指数较高为60%。

2.3 分子病理学检测FISH法检测BCOR基因分离探针：>20%肿瘤细胞见红绿分离信号，表现为2绿1红，且红绿信号距离大于2个信号大小为阳性(图6)；CIC及EWSR1基因分离探针均为阴性。

2.4 随访例1于2016年10月行手术切除病灶，术后按尤因肉瘤方案化疗，并进行局部放疗。术后35个月原位复发，但无转移；2020年4月经手术治疗及放、化疗后预后良好。例2于2017年10月行手术切除病灶，术后行尤因肉瘤方案化疗(异环磷酰胺、依托泊苷和环磷酰胺、多柔比星、长春新碱交替化疗，化疗每2～3周一次，合计14疗程)及局部放疗；截至2018年10月，患者无复发及转移。

3 讨论

BCOR重排肉瘤是新近认识的独立疾病实体，2012年由Pierron等[1]采用RNA测序在594例小圆细胞肉瘤中发现有24例BCOR-CCNB3融合肉瘤，并经RT-PCR验证。随后陆续有文献报道BCOR可以与MAML3、ZC3H7B、KMT2D、CIITA等基因发生融合[2-4]。目前，将BCOR发生基因融合的肉瘤统称为BCOR重排肉瘤[5]，其中以BCOR-CCNB3融合肉瘤最为常见[6]。

3.1 临床特点文献报道87例BCOR重排肉瘤[1，2-4，6-8]，好发于青少年及青年，发病年龄2～60岁，平均17岁，中位年龄15岁。该肉瘤常见于男性；多发于骨组织，好发部位包括下肢、骨盆及脊柱区域，另也可发生于胸壁、腹壁、锁骨、肋骨、眉弓、肩膀、上颚等部位。肿瘤最大径3～27 cm，平均最大径11.7 cm，中位最大径11 cm。本组2例均为男童，1例发生于下肢软组织，1例发生于脊柱旁软组织。

3.2 组织学特征BCOR重排肉瘤是一种未分化小圆细胞肉瘤，可由不同比例的圆形、卵圆形及梭形细胞组成，也可以圆形细胞或梭形细胞中的任何一种为主，呈片状、漩涡状、束状排列，可由高细胞密度区和低细胞密度区混合组成，肿瘤细胞核大小较一致，染色质细腻，核仁不明显，间质可见丰富的树枝状毛细血管，也可有多少不等的黏液样变或胶原样组织。坏死较常见，可为局灶性或地图状；可见核分裂象(1～25个/10 HPF)。复发和转移病例肿瘤细胞密度增加和细胞多形性明显[7]。

免疫组化对该肿瘤的诊断有一定的提示作用。抗体BCOR的免疫组化染色对BCOR重排肉瘤高度敏感，细胞核呈弥漫强表达，但BCOR也可在滑膜肉瘤中表达[9]。BCOR重排肉瘤还可表达CCNB3、SATB2、TLE1、PAX7、Cyclin D1及CD99[3,10]，但SATB2和TLE1也可在滑膜肉瘤中表达[9]，CD99和PAX7在BCOR重排肉瘤中表达不稳定，强度不如Ewing肉瘤[11]，SATB2还可在骨肉瘤中表达。本组2例患者Ki-67增殖指数均较高(约60%)，文献报道Ki-67增殖指数表达不一(10%～70%)[8]，可见该肿瘤的增殖活性具有异质性。联合免疫组化检测BCOR、SATB2、Cyclin D1对BCOR重排肉瘤有诊断价值，但最终诊断仍需进行分子检测。

BCOR重排肉瘤可以通过二代测序(RNA测序、全基因组测序)、RT-PCR及FISH检测[1-4]。上述方法各有优缺点，其中二代测序能够检测已知和未知的基因改变，但操作复杂，成本高昂。RT-PCR需要特定的引物，并且只能检测出已知的基因重排。FISH技术目前比较成熟且应用广泛，FISH分离探针具有操作简便、筛选覆盖范围广、成本低的优点，可检测出各种类型基因融合的BCOR重排肉瘤，但无法检测出与BCOR发生融合的伙伴基因。FISH融合探针可以检测出BCOR的融合伙伴，但一次只能检测一种融合方式，而BCOR可与多种基因发生融合(CCNB3、MAML3、ZC3H7B、KMT2D、CIITA等)，可能需检测多次才能测出阳性结果。

3.3 鉴别诊断BCOR重排肉瘤的组织形态及免疫组化的表达与多种差分化肿瘤有重叠，需进行鉴别。(1)Ewing肉瘤：细胞形态较单一，片状排列；BCOR重排肉瘤细胞形态更加多样，可呈圆形、卵圆形及短梭形。Ewing肉瘤CD99细胞膜强阳性，NKX2.2强阳性，而BCOR重排肉瘤中NKX2.2阴性[12]。Ewing肉瘤可检测EWSR1与其它基因的融合，BCOR重排肉瘤以BCOR基因改变为特征。(2)CIC重排肉瘤：肿瘤细胞异型性更大，部分区呈上皮样，核不规则，核仁明显。免疫组化标记WT1和ETV4均阳性，而在BCOR重排肉瘤中均阴性[10]。另外，FISH或PCR检测也可资鉴别。(3)胚胎性横纹肌肉瘤：该肿瘤多数可见特征性的横纹肌样细胞，免疫组化标记MyoG、MyoD1、desmin、SMA均阳性，BCOR重排肉瘤中肌源性标记阴性[10]。(4)单向型滑膜肉瘤：肿瘤细胞也为梭形细胞或卵圆形细胞，BCOR、TLE1和SATB2在滑膜肉瘤和BCOR重排肉瘤中均可阳性[9]，CK、EMA及S-100在滑膜肉瘤阳性率较高，在BCOR重排肉瘤仅有少数阳性或阴性[10]。FISH检测SS18或BCOR融合基因可资鉴别。(5)小细胞骨肉瘤：骨肉瘤以产生骨样组织为特征，虽然SATB2可在骨肉瘤中呈阳性，联合免疫组化检测BCOR、CCNB3、Cyclin D1等，有助于BCOR重排肉瘤与骨肉瘤的鉴别诊断[3]。影像学也可资鉴别。(6)间叶软骨肉瘤：可见特征性的高分化透明软骨岛，S-100在软骨岛为阳性，在BCOR肉瘤中为阴性[10]。另外，FISH在间叶性软骨肉瘤可检测出NCOA2的基因分离，而BCOR重排肉瘤以BCOR基因分离为特征。(7)神经内分泌癌：CK、EMA常阳性，而BCOR肉瘤对上皮标志物的阳性率较低。另外，再辅以Syn、CgA、BCOR、CCNB3等标记可资鉴别。(8)未分化神经母细胞瘤：其细胞通常比BCOR重排肉瘤细胞小，患者通常有尿中儿茶酚胺的升高；免疫组化标记PHOX2B对神经母细胞瘤敏感性及特异性均较高[13]。

3.4 治疗及预后BCOR重排肉瘤的治疗方法主要有手术切除、放、化疗，必要时辅以免疫治疗。目前，多数BCOR重排肉瘤使用Ewing肉瘤化疗方案。本组2例术后均辅以放、化疗，随访12～53个月均未发现转移，其中1例原位复发，提示术后放、化疗有助于改善BOCR重排肉瘤的预后。

文献报道BCOR重排肉瘤的5年和10年生存率分别为75%和56%，治疗疗效优于尤因肉瘤(5年生存率为54%)，但两者预后差异无统计学意义。BCOR重排肉瘤预后优于CIC重排肉瘤[3]；位于四肢的BCOR重排肉瘤预后优于位于中轴者[7]。

BCOR重排肉瘤是一种具有特征性的分子改变肿瘤，需积累更多病例进一步分析其发生、发展的机制，为判断预后及完善治疗方案提供理论基础。