7例胎儿行宫内肺动脉瓣成形术的术中护理

陈晓霞，刘小民，宋海娟，张新芳，谢庆

（广东省人民医院 广东省医学科学院 广东省心血管病研究所 心外手术室，广东 广州510080）

研究报道，胎儿出生后进行肺动脉闭锁手术矫治难度大，风险高[1-2]。适时接受胎儿心脏介入治疗（Fetal Cardiac Intervention，FCI）可及早中断此类疾病进展，解除梗阻性病变，促进心室继续发育，增加出生后双心室循环可能，改善患儿远期预后[3]。胎儿肺动脉瓣成形术 （Fetal pulmonary valvuloplasty，FPV）是先天性心脏病胎儿期治疗的方法之一，主要适用于室间隔完整的严重肺动脉瓣狭窄或肺动脉闭锁伴右心室发育不良的胎儿。自奥地利林茨儿童中心2000年成功实施首例胎儿肺动脉瓣成形术以来[4]，全世界至今公开报道未超过50例。我院于2016年9月在国内首先开展先天性心脏病胎儿期介入治疗，实施胎儿肺动脉瓣成形术获得成功[5]，至今共完成7例胎儿肺动脉瓣成形术。现将手术过程中的护理管理策略报道如下。

1 资料与方法

2016年9月—2019年7月，7例孕妇因外院产检“发现胎儿心脏畸形”转诊至我院心脏母胎医学科。孕妇平均年龄27～42（32.0±4.5）岁，初诊孕周平均为24～28（27.0±1.8）周。7例胎儿均在我院诊断为室间隔完整的严重肺动脉瓣狭窄或闭锁伴右心室发育不良（严重肺动脉瓣狭窄5例，肺动脉闭锁2例）。

2 术中护理

2.1 人员配置 胎儿肺动脉瓣成形术由多学科团队合作完成，团队成员包括心脏母胎医学科、心脏超声科、心脏儿科、麻醉科、心脏手术室、产科、新生儿科、小儿心脏外科等的医疗护理人员。孕妇收入心脏母胎医学科，由心脏母胎医学科组织多学科团队会诊讨论，确定可行胎儿肺动脉瓣成形术后，在心血管手术室实施手术。术后孕妇转入监护室，待孕妇撤离呼吸机、胎儿生命体征稳定后转回产科病房。

手术室护理人员是多学科团队的重要组成成员，一般选派4名手术室护士，组成护理小组参与多学科团队协作，借鉴快速康复团队导航护士的职责和作用[6]，1名洗手护士，2名巡回护士，1名手术室协调管理护士。由于胎儿期肺动脉瓣成形术后，部分胎儿出生后仍需要在心脏手术室进行1次或多次外科手术治疗（本组7例中有3例胎儿出生后均接受外科心脏手术，1例患儿接受了2次心脏外科手术），团队中的手术护理人员需建立起与孕妇及其相关家属的长期良好信任关系，便于后续开展相关手术护理的连贯宣教。

2.2 手术准备

2.2.1 手术室设备准备及手术人员站位安排 开展胎儿肺动脉瓣成形术时设备和人员较多，提前规划好仪器摆放位置和进入手术室人员数量。手术床头侧放置麻醉和监护设备，手术床尾侧放置手术器械台，手术床旁即孕妇右侧放置超声机，孕妇左侧放置导管与介入器械。2名麻醉医师、1名超声科医师、1名介入主操作医师、1名心脏儿科医师、4名手术室护士进入手术间。其余人员在手术间外待命，便于在治疗过程中随时进行多学科会诊讨论。术中人员站位见图1。

图1 手术人员站位

2.2.2 物品准备 胎儿介入手术器械包（直剪1、小弯2、卵圆钳1），手术铺巾，手术衣，外科手套，小方纱5包，透明无菌挡板套，标识笔，一次性介入包，无菌耦合剂，小药盘3个，药物浓度标签及颜色标签均提前一天灭菌备用。胎儿肺动脉球囊扩张用物：18 GA 15 cm套管穿刺钢针（Cook Medical）、22 GA硬膜外穿刺针（BD）、0.014×190 cm BMW冠脉导丝、4.0×9.0 mm冠脉球囊（Maverick，Boston Scientific）、压力泵等。长治疗车（1 300 cm×500 cm×890 cm）做为球囊及压力泵调试无菌台。

2.2.3 药物准备 手术配备1名器械护士，2名巡回护士，其中巡回护士一负责术中药物准备及人员管理，提前配制好肾上腺素（10μg/mL）、异丙肾上腺素（1μg/mL）、阿托品（50μg/mL），由巡回护士二核对后分别推注至手术台上1 mL注射器中，器械护士分别贴好药物标识，分别放于3个无菌小药盘中。手术台上药物的浓度与剂量提前与手术操作医生及麻醉医生沟通，达成共识。另配备多巴胺200 mg/50 mL；肾上腺素2 mg/50 mL；去氧肾上腺素20 mg/50 mL以备术中恒速泵泵入使用。

2.2.4 专用超声设备 采用飞利浦GE E9彩色多普勒超声诊断仪作为术前、术中、术后诊断与评估设备，为术中穿刺路径与球囊扩张提供指引。

2.2.5 胎儿体位调整 接孕妇入手术室前，产科医生将胎儿调至臀位，胎儿面朝腹壁，使胎儿右室壁朝向孕妇腹壁，便于术中穿刺操作。胎儿体位满意后，孕妇尽量减少活动幅度，避免胎儿体位产生改变。7例患者中，3例孕妇入手术室后胎儿体位仍不理想，需要再次调整胎儿体位。其中第1例孕妇在移至手术床后，经胎儿心脏超声判断体位不理想，在手术床上进行胎位调整。因手术床宽度较窄（50 cm），调整胎位困难，耗时较长（约75 min）。巡回护士将膀胱截石位托脚架固定于手术床旁孕妇大腿两侧，便于孕妇侧身时上方腿部支撑，将手术床配套托手架收拢于孕妇左右上肢两侧，尽量增大手术床面积，做好防坠床宣教，避免坠床。巡回护士全程在床旁陪伴孕妇，缓解其心理压力。另外2例孕妇经车床送入手术室后，将车床左侧床栏放下，高度与手术床高度调至一致，并靠近手术床增大面积，固定车轮避免滑动。再行胎儿心脏超声判断体位，发现胎儿体位较前稍有改变。此时，巡回护士协助产科医生即刻再次调整胎位至满意（约15 min）后将孕妇移至手术床行术前麻醉。

2.2.6 孕妇体位准备 在对孕妇进行气管插管全麻后，安置膀胱截石位，产科医生为其消毒铺巾、暴露腹壁穿刺部位。孕妇消毒铺巾后，器械护士将彩色多普勒超声诊断仪的操作控制面板及超声探头分别套好透明无菌保护套，将彩色多普勒超声诊断仪靠近孕妇右腹侧，探头固定于孕妇手术铺巾上。

2.3 手术间管理 穿刺操作医师与超声医师外科刷手后，穿手术衣，戴无菌手套，分别站在孕妇双腿之间和孕妇右腹侧，通过超声指引进行穿刺。将器械台摆放于操作者左后方，器械护士按流程配合手术操作。孕妇左侧放置长治疗车（1 300 cm×500 cm×890 cm），巡回护士打开一次性介入包铺设无菌区域，由心脏儿科医生调试冠状动脉球囊及压力泵。手术开始后，巡回护士关闭手术间内普通照明，仅为冠状动脉球囊调试区域及器械台药物区域提供手术灯照明，灯光避免照射彩色多普勒超声诊断仪屏幕及术野。所有人员保持安静。

2.4 术中应急配合 7例胎儿中，6例术中发生严重心动过缓，洗手护士紧急配合操作者经胎儿心腔内注射肾上腺素（10μg/mL）后胎儿心率恢复。其中1例由巡回护士遵医嘱经孕妇中心静脉置管注射肾上腺素进行处理。1例胎儿术中出现大量心包积液，洗手护士配合医生紧急行术中心包穿刺后心包压迫症状缓解。6例胎儿术中出现少量心包积液，术后1～2 d自行消失。

3 体会

先天性心脏病胎儿期干预治疗，其有效性和安全性已得到充分证实，在胎儿医学和心脏病领域得到了认可[7-9]。自我院在国内首先报道成功开展胎儿期先天性心脏病干预治疗后，国内已有数家单位陆续开展此项技术的应用[10]。术中护理管理策略对开展胎儿期先天性心脏病干预治疗起到了重要作用。胎儿期先天性心脏病干预治疗开展初期，充分的术前会诊讨论及准备；提前与手术操作医生及麻醉医生沟通手术台上备用药物的浓度与剂量，三方达成共识；固定的手术室专科护士团队能更精准、快速配合手术及术中应急情况，保障手术安全。