重症急性胰腺炎病人重症监护室获得性衰弱的影响因素分析
2021-06-17向登琼周茹王惠
向登琼，周茹，王惠
作者单位：攀枝花市中西医结合医院重症医学科，四川 攀枝花 617000
重症急性胰腺炎（SAP）约占到整个急性胰腺炎（（acute pancreatitis，AP）的 5%～10%。SAP 病人病情 重 ，进展快 ，病死率高 ，目前多以重症监护室（ICU）为主要的治疗单元，在治疗早期多需要主动或被动的长时间制动，在病情未得到改善时大多数情况下处于活动障碍状态，严重者甚至累及呼吸肌，对病人的预后造成严重影响。ICU 获得性衰弱（ICU Acquired weakness，ICU-AW）是 ICU 危重症病人的并发症之一，其本质多种原因引起的神经肌肉功能紊乱的表现，其中活动障碍病人肌肉的废用性是原因之一。SAP 病人并发 ICU-AW 后对病人预后及生活质量极为不利。为进一步研究急性胰腺炎病人 ICU-AW 的发生情况及其与活动障碍的关系，本研究就 128例ICU 收治的急性胰腺炎病人的ICU-AW 发生的影响因素进行研究。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取 2015年 1月至 2019年 1月入住攀枝花市中西医结合医院 ICU 的 SAP 病人 128例作为研究对象，纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）均符合《急性胰腺炎诊治指南（2014 版）》中对 SAP 的诊断标准及病情严重程度判断标准；（3）病人确诊后即根据病情或入住 ICU 治疗；（4）病人临床资料登记完整。排除标准 ：（1）入住 ICU 后不满 1 个月死亡者；（2）既往有中枢或周围神经系统疾病病史，或治疗过程并发中枢神经系统疾病；（3）既往有骨关节疾病；（4）既往有严重心肺等脏器功能障碍。本研究经过病人或其近亲属知情同意，且研究内容符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。1.2 ICU-AW 评估及诊断标准
病人入住 ICU 后，由经过培训的医师进行肌力评估，此后每周进行 1次肌力评估。测试者对受试者的 12 组肌肉群（双侧的肩关节外展，肘关节屈曲、伸腕，髋关节屈曲、伸膝，踝关节背屈）活动情况进行评分，根据肌肉群的症状分为 0～5 个等级，分别赋分 0～5 分。得分越高说明肌力越好。每个部位的肌肉群得分＜3 分则判断该肌肉群为获得性衰弱，总分最高分 60 分，总分＜48 分则诊断为 ICU-AW。1.3 调查方法
调查病人的一般资料，其中男 97例，女 31例，病人年龄（49.6±7.4）岁，范围为 23～74岁，体质量指数（BMI）范围为 20.6～31.4 分，病人入院时行急性生理学和慢性健康状况评价 Ⅱ（APACHEⅡ）评分、各系统 Marshall 评分、BISAP 评分、改良 Balthazar CT 评分、记录病人原发疾病、病程分期、治疗过程腹腔感染发生情况、治疗方案（非手术治疗或手术治疗，本组病人 58例进行手术治疗，包括胆总管切开取石 T 管引流术，开腹胰床清理腹腔引流术、腹腔脓肿引流术等）、营养支持途径等疾病治疗情况、早期活动障碍持续时间等、早期活动障碍原因（气管插管、术后制动、镇静、透析、循环障碍等）。
2 结果
2.1 SAP病人发生ICU-AW率及部位构成情况
入住ICU的128例SAP病人并发 ICU-AW 57例，发生率为44.53%，衰弱 部 位 共 89 个 ：肩关节 21 个（23.60%），肘关节 11 个（12.36%），腕关节 8 个（8.99%），髋关节 22 个（24.72%），膝关节 17 个（19.10%），踝关节 10 个（11.24%），以肩关节、髋关节、膝关节为主。2.2 病人早期活动障碍与 ICU-AW 关系
SAP 病人早期活动障碍持续时间（187±26）h，范围为 71～426 h，发生 ICU-AW 病人早期活动障碍持续时间长于未发生 ICU-AW 病人（P
＜0.05），气管插管率、镇静率及术后制动率高于未发生 ICU-AW 病 人（P
＜0.05），见表1。
表1 重症急性胰腺炎病人早期活动障碍持续时间及原因与重症监护室获得性衰弱（ICU-AW）关系
2.3 SAP 病人并发 ICU-AW 相关因素
单因素分析显示：SAP 病人并发 ICU-AW 相关因素有年龄、体质量指数、Marshall 评分、APACHE Ⅱ评分、BISAP 评分、代谢功能、病程分期、原发疾病类型、腹腔感染、治疗方案、营养方式，早期活动障碍持续时间、气管插管、术后制动及循环障碍，均差异有统计学意义（P
＜0.05），见表2。2.4 SAP病人并发ICU-AW 独立危险因素
对SAP 并发 ICU-AW 相关因素进行赋值（见表3）后进行多因素分析，多因素 logistic 分析结果显示：年龄＞65岁、循环系统 Marshall 评分≥3 分、胆源性重症急性胰腺炎、腹腔感染、手术治疗、肠外营养、早期活动障碍时间、气管插管及术后制动是 SAP 病人并发ICU-AW 的独立危险因素，见表4。3 讨论
SAP 病人器官及系统衰竭以呼吸系统、肾脏及循环系统为主。适合手术指征解除病因者应尽快行手术治疗。SAP 病人的病情特点及治疗措施，使得病人入住 ICU 早期的活动障碍率高，四肢骨骼肌肉长时间废用会导致肌力下降，随着时间的延长而出现 ICU-AW。但临床关于 SAP 病人入住 ICU后并发 ICU-AW 的研究相对较少。仅有的几篇文献显示SAP 病人并发 ICU-AW 的概率差异较大，可能由于病情的原因，很多 SAP 病人还没脱离危险即发生死亡，并未考虑 ICU-AW 的相关情况。故 ICUAW 的临床发病率差异较大。
表2 重症急性胰腺炎病人并发重症监护室获得性衰弱（ICU-AW）单因素分析∕例（%）
表3 重症急性胰腺炎病人临床资料赋值表
SAP 病人临床症状如腹上区剧烈疼痛、腹胀及恶心呕吐、呼吸困难等使得病人活 动能力大幅降低，进入 ICU 后早期病人需要多种治疗措施如机械通气、肾脏替代治疗、手术后制动等导致病人发生活动障碍，这些因素导致病人肌力下降，随着时间延长而发展成为 ICU-AW。ICU-AW 进一步增加SAP 病人各系统功能恢复难度及效果，严重影响病人治疗效果及预后。因此，重视 SAP 病人预防ICU-AW 是 SAP 病人治疗期间的重要课题。
本方案分析了 SAP 病人并发 ICU-AW 的临床特点，分析其并发 ICU-AW 的影响因素，并分析其与入住 ICU 早期活动障碍的相关性。结果显示，SAP 病人中并发 ICU-AW 率为 44.53%，远高于其它文献记载的重症监护室病人 15% 左右的 ICU-AW 并发症率。说明 SAP 病人并发 ICU-AW 的概率更高，更应引起临床的高度重视。床旁肌力测试量结果显示，SAP 并发 ICU-AW 病人获得性肌群衰弱部位以肩关节、髋关节、膝关节为主。这与 SAP 病人大多行肾脏替代治疗、机械通气治疗，需要长时间处于制动状态，肩颈、髋关节、膝关节既不能主动活动，被动活动难度也较大有关。在单因素分析结果上进行多因素分析显示：独立危险因素有年龄＞65岁、循环系统 Marshall 评分≥3 分、胆源性重症急性胰腺炎、腹腔感染、手术治疗、肠外营养以及气管插管、术后制动等。这些因素以综合反映 SAP 病人的病情为主，SAP 病人病情越严重，治疗措施相应增多，病人早期活动障碍的部位和时间更长，对肌力的影响也越大，发生 ICU-AW 的风险也更大。SAP 并发 ICUAW 病人在早期活动障碍的总时间方面明显高于为并发 ICU-AW 的病人，且其早期活动障碍类型以气管插管、镇静、术后制动为主，其中气管插管和术后制动均为病人发生 ICU-AW 的独立危险因素，气管插管的主要原因为呼吸功能障碍及手术治疗，手术治疗多为短时间内病情迅速进展病人，诸如胆源性胰腺炎及急性坏死性胰腺炎等，或者并发腹腔脓肿等感染病人，手术打击往往在短期内加重病人的器官功能障碍，甚至导致病人难以脱机，需要长时间呼吸支持，导致病人卧床时间的延长，增加 ICU-AW的风险。肠外营养也是病人并发 ICU-AW 的独立危险因素，SAP 病人多合并不同程度的消化道功能障碍，早期以肠外营养为主，但肠外营养不利于消化道黏膜功能的维持，增加病人肠道菌群移位及感染的风险，因此对于肠道功能部分恢复的病人，要尽早的过渡到肠内营养，以促进病人消化功能的恢复及肠道菌群的平衡 ，改善肠道黏膜的防御能力。胆源性 SAP 也是 ICU-AW 的独立危险因素，胆源性胰腺炎病人多合并胆系感染，不仅病情较重，而且进展更为迅速，多需 要手术治疗解除胆道梗阻，手术及胆道感染均能对病人的生理机能产生严重的打击，增加病人发生 ICU-AW 的风险。
综上所述，重症急性胰腺炎病人并发 ICU-AW概率较高，与病人个体病情、身体状况及治疗措施等因素有关，临床应加强对病人病情评估，采取针对性干预措施促进病人早期活动、缩短活动障碍时间，促进病人肌力恢复，提高其预后水平。
表4 重症急性胰腺炎病人并发重症监护室获得性衰弱多因素 logistic 回归分析
