神经梅毒致麻痹性痴呆 3例

易勤 ，刘超群 ，黄亮

作者单位：株洲市中心医院，a 药学部，b 神经内科，湖南 株洲 412000

麻痹性痴呆（GPI）是由梅毒螺旋体侵犯大脑引起的一种晚期梅毒的临床表现，多见于初期感染后的 10～30年，发病年龄通常在 40～50岁。由于GPI 是可治性痴呆，早期诊断具有重要的临床意义。现将株洲市中心医院 3例GPI 病人的临床资料结合文献分析如下。

1 临床资料

1.1 例1

男，39岁。因精神行为异常于 2019年 1月 18 日入院。病人近半个月思维混乱，反应迟钝，答非所问，行为懒散，多睡眠，厌食，无畏寒发热、肢体抽搐和意识障碍等。以“颅内感染”收住株洲市中心医院神经内科。起病以来，精神差，纳差，睡眠一般，有两次大小便失禁，体力情况良好，体质量无明显变化，在外院治疗后症状无变化。查体：体温36.5 ℃，呼吸 20 次∕分，脉搏 99 次∕分，血压 154∕103 mmHg，双肺呼吸音清，无啰音，腹平软，无压痛反跳痛。专科检查：神清，言语清楚，反应迟钝，计算力减退，记忆力减退，定向力差，理解力下降。四肢肌张力正常，四肢腱反射活跃，外院头颅平片+MRA 未见明显异常，及时完善腰椎穿刺术和相关生化常规等，追问病史，病人近亲属诉近半年病人性格较前暴躁，行走姿势较前不一样，行走欠稳。实验室检查示：肿瘤标志物正常，丙氨酸氨基转移酶 98 IU∕L、天冬氨酸氨基转移酶 54 IU∕L、乙肝表面抗原＞165 000 IU∕L，人类免疫缺陷病毒（HIV）初筛试验阴性。完善梅毒滴度及特异性抗体检查，考虑结核性脑膜炎可能性大。脑脊液：白细胞 0 个∕微升，蛋白质 1.250 g∕L，葡萄糖 2.61 nmol∕L，氯化物正常。头颅 MRI 提示脑皮质萎缩，轻度脑积水可能，双侧侧脑室及Ⅲ脑室扩大，脑沟、裂增宽、加深表现，见图1。考虑诊断正常颅压脑积水。同时梅毒特异性抗体检查结果 示 ：HIV（-），梅毒甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）（+），梅毒螺旋体 明 胶凝集试验（TPPA）（+），乙肝 DNA 核酸定量检测 211 000 copies∕mL。诊断为 GPI，给予青霉素钠 320 万 U，每 8 小时 1 次，同时予以恩替卡韦片 0.5 mg 每天 1 次抗病毒治疗后，病人精神行为异常有所改善，言语增多，反应较前敏捷，病人要求提前出院，嘱病人出院继续抗梅毒治疗，共住院 12 d。

1.2 例2

男，56岁。因左侧肢体活动异常 1 个月，行走时感左腿困难，连带动作减少，不伴头痛、头晕、恶心呕吐等。2018年 8月因精神行为异常诊断为神经梅毒，GPI。查体：神志清楚，言语欠流利，反应迟钝，计算力减退，记忆力减退，定向力差。实验室检查：HIV（-），TRUST（+），TPPA（+）。脑脊液：白细胞 2 个∕微升，蛋白质 0.554 g∕L，葡萄糖 3.54 nmol∕L，氯化物正常。头颅 MRI 提示轻度缺血性脑白质病变，脑萎缩，双侧筛窦及蝶窦炎，见图2。用苄星青霉素 240 万 U 每周 1 次治疗 1 个月后，病情稳定，带药回家继续治疗。

1.3 例3

男，64岁。因精神行为异常于 2019年 2月 18 日入院。病人近 1年来记忆减退，近事易忘，反应迟钝，伴有幻觉，情绪异常，疑心重。曾在多家医院抗抑郁治疗，效果欠佳。近 3 个月，病人忘记回家的路，自理能力下降，伴行走步伐慢，失衡。病人曾有攻击别人的过激行为，既往有 20年梅毒病史，糖尿病 。 以“ 脑白质病 ”收入我院 。 查体 ：体 温36.5 ℃，呼吸 20 次∕分 ，脉搏90 次∕分 ，血 压 119∕91 mmHg，心律齐，未闻及明显杂音，腹平软，无压痛反跳痛。专科检查：神志清楚，言语欠流利，反应迟钝，计算力减退，记忆力减退，定向力差。外院头颅MRI 提示脑白质病变，故考虑精神行为异常与梅毒相关的 GPI 的可能性大。实验室检查：HIV（-），TRUST（+），TPPA（+）。脑脊液：白细胞 70 个∕微升，蛋白质 1.389 g∕L，葡萄糖 4.74 nmol∕L，氯化物正常。头颅 MRI 提示脑萎缩，脑白质病变。脑电图：广泛轻度异常脑电图，四肢传导神经速度未见异常。诊断为 GPI，由于病人有青霉素过敏性休克史，故给予头孢曲松 2 g 每天 1 次治疗，治疗后明显较前好转，脑脊液中白细胞，蛋白较前下降，病人要求提前出院，嘱病人出院继续抗梅毒治疗，共住院 17 d。出院结果回报 TRUST（+），TPPA（+），滴度较前无变化。

图1 例1 神经梅毒病人头颅 MRI：A 为横断面，B 为冠状面 图2例2 神经梅毒病人头颅 MRI：A 为横断面，B 为冠状面

2 讨论

神经梅毒是由苍白密螺旋体感染人体出现的脑脊液、血管或脑脊髓实质损害的 一组临床综合征，是晚期梅毒全身性损害的重要表现。全球神经梅毒发病率为 0.16～2.10∕10 万。20 世纪 50年代以后神经梅毒在我国几乎绝迹，但艾滋病的流行使患神经梅毒病人有所增加，而本研究 3例病人皆为无 HIV 感染，且其病程及特点存在差异。神经梅毒常见无症状神经梅毒，脑膜神经梅毒，脑膜、脊髓膜血管梅毒，脊髓痨和麻痹性神经梅毒 5 种类型。

GPI 的临床表现复杂，缺乏特征性症状，容易漏诊和误诊，既往冶游史是诊断神经 梅毒的重要线索，但在临床问诊中难以获得真实的病史。GPI 的MRI 主要表现为脑萎缩，双侧脑室呈对称性扩大等，但是影像学不具有明显的特异性，不同类型病人还可以表现为脑膜炎、中枢神经系统血管炎、脱髓鞘疾病和肿瘤等影像学表现。不过例1 提示在临床工作中，当发现中年病人出现与年龄不相符的萎缩部位时，应该考虑神经梅毒致 GPI 的可能。例2这种继发于神经梅毒的帕金森综合征的文献不多，推测其发病机制可能和脑炎一样引起基底节区功能紊乱。而例2 经抗梅毒治疗后，病人的异常精神行为好转，因而其运动障碍考虑是出现脊髓膜血管炎，表现为下肢轻瘫。例3 曾先后在多家医院误诊为抑郁症，焦虑症等精神类疾病，故提醒我们对所有高危病人及可疑病例均须进行梅毒排查的检查，以免误诊。以上 3例神经梅毒所致的 GPI 病人皆为男性，符合流行病学男性高于女性的特点。

目前神经梅毒的治疗方案有 3 种：①水剂青霉素 G 1 800 万～2 400 万 U 静脉滴注（300 万～400 万 U，每 4 小时 1 次），连续 10～14 d。继以苄星青霉素 G 240 万 U。每周 1 次肌内注射，连续 3 次。②青霉素过敏者可予以头孢曲松 2 g，每日 1 次静脉给药，连续 10～14 d。对于有青霉素过敏史的病人，给予头孢曲松 2 g 每天 1 次替代治疗方案，虽然国内外的药物说明书中均未提及头孢曲松的抗梅毒螺旋体作用，但 2014 版欧洲梅毒诊疗指南和 2015 版美国性传播疾病治疗等指南中明确指出头孢曲松是可以作为青霉素过敏时的替代药物的。③青霉素过敏者也可予以多西环素 100 mg，每日 2 次，连服 30 d，虽然多西环素可以穿过血脑屏障，用于治疗神经梅毒，但不作为首选药物。所有病人在治疗梅毒前，建议口服泼尼松 20 mg，每天 1 次，来预防郝氏反应。

由于梅毒的再度流行，发病率呈上升趋势，而痴呆的发病率也呈现上升趋势，因此须加强医务人员对 GPI 的认识，及早鉴别诊断。