超声造影模型构建在乳腺影像报告和数据系统 3～5 类诊断中的应用

2021-06-17冯冰邹秋果曾奕卢彦达

安徽医药 2021年6期

冯冰，邹秋果，曾奕，卢彦达

作者单位：1 海口市中医医院影像功能科，海南海口 570000；2 海口市人民医院超声科，海南海口570208；3 海南医学院第一附属医院超声科，海南海口 570000

乳腺肿物超声影像表现复杂多样，相当部分影像表现较差、重叠；尽管近年来影像报告和数据系统（BI-RADS）分类在乳腺良恶性肿物超声鉴别诊断方面获得普及，并有效提高乳腺癌诊断敏感性，但有关假阳性率高、BI-RADS 4 类划分不明确等问题亦使得临床应用明显受限。已有研究证实，BIRADS 4 类乳腺肿物接受穿刺病理活检比均在 70%以上，但乳腺癌确诊率仅为 15%～25%。超声造影已被证实能够提高乳腺微血管征象方面检出率，而在此基础上构建超声造影模型更有助于提高乳腺良恶性肿物评估准确性。本研究旨在探讨乳腺BI-RADS 分类诊断中超声造影模型构建临床价值，为进一步提高超声诊断准确度提供更多参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取海口市中医医院、海口市人民医院、海南医学院第一附属医院 2016年 6月至 2019年 6月行乳腺超声造影检查、且 BI-RADS 分类 3～5类病人共 312例，年龄（45.89±7.62）岁，范围为 27～77岁，最大结节直径（1.70±0.58）cm，范围为 0.7～3.8 cm。纳入标准：①经穿刺或手术病理活检证实为乳腺肿物；②二维超声符合 BI-RADS 3～5 类标准；③年龄范围为 18～80岁；排除标准：①妊娠哺乳期女性；②入组前已明确诊断或接受相关治疗；③造影剂过敏；④其他原因导致无法接受超声造影；⑤临床资料不全。全部病人可检及 1 050 个病灶，其中良性肿物 446 个，恶性 604 个；恶性肿物中导管原位癌 88 个，小叶原位癌 6 个，浸润性导管癌 480 个，浸润性小叶癌 16 个，黏液癌 14 个。研究方案符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求，病人及其近亲属知情同意。

1.2 超声造影检查

检查仪器采用西门子 ACUSON S1500 型超声诊断仪，其中二维超声探头频率为 6～14 MHz，仰卧位下完成扫描，应选择切面血供丰富、有粗大血管走行或形状不规则区域，同时尽量避开大钙化灶、宽大声影或液性无回声区，其中对照采用足够面积正常乳腺组织。超声造影探头频率设置为 8～10 MHz，焦点位于病灶后方，如稍观察到筋膜则判定首次增益满意；将 Sonovue 造影剂（4.8 mL）快速注入肘静脉，再注入生理盐水 20 mL冲洗；动态观察病灶实时灌注影像＞2 min，记录肿物增强模式、强度及达峰时间。全部诊断均由两位高年资主治及以上超声医师共同完成，如意见不一致则请第3 位超声医师诊断并达成一致后发出报告。

1.3 图像分析及诊断

依据罗俊等构建乳腺超声造影模型对乳腺病变进行分类：①A 类，快进高增强伴增强后病灶扩大，伴或不伴有形态不规则；②B类，快进高增强伴充盈缺损，伴或不伴增强后增大；③C 类，快进高增强或等增强，出现滋养血管或蟹足征，伴或不伴充盈缺损；④D 类，快进高增强，增强后无增大，边界清楚；⑤E 类，同进或慢进等增强，增强后难以分辨边界及形态；⑥F 类，同进或慢进低增强，增强后无增大或缩小。A～C 型等同于 BI-RADS 5 类；D～F 型等同于 BI-RADS 3 类，如不符合造影模型中 A～F 任一类时则等同于 BI-RADS 4 类；其中 BIRADS 4 类由超声医师根据病灶超声征象再具体完成 4A～C 分类，具体指标包括增强时间（慢进、同进、快进）；增强强度（低增强、等增强、高增强）：增强顺序（弥漫性、向心性、离心性）；增强后病灶大小变化（难以分辨、变小、不变、扩大）；增强均匀性（均匀、不均匀）；有无增强缺损（无、有）；增强后形态（规则、难以分辨、不规则）；增强后边界（清楚、难以分辨、不清楚）；蟹足征（无、有）；滋养血管（无、有）；诊断结果以穿刺或手术病理活检作为“金标准”。

2 结果

2.1 超声造影模型构建后诊断结果变化

全部 1 050 个病灶依据超声造影模型诊断结果进行重新分类调整后可见 BI-RADS3 类比例由 0.00%（0∕1 050）增加至 23.33%（245∕1 050），4A 类比例由 41.05%（431∕1 050）降低至 21.24%（223∕1 050），4B 类比例由 28.86%（303∕1 050）降低至 12.19%（128∕1 050），4C 类比例由 13.43%（141∕1 050）提高至 15.05%（158∕1 050），5 类比例由 16.67%（175∕1 050）增加至28.19%（296∕1 050）。

2.2 超声造影模型诊断 ROC 曲线分析

超声造影模型以 BI-RADS 3～4C 类作为阈值描绘 ROC 曲线，＞3 类、＞4A 类、＞4B 类及＞4C 类诊断恶性乳腺肿物的AUC 分别为 0.715，0.860，0.869，0.784。根据该模型诊断结果调整并将 BI-RADS＞4A 类作为阈值诊断良恶性病变，灵敏度、特异度、准确度及约登指数分别为 93.44%，76.67%，83.09%，0.70，见图1。

图1 超声造影模型诊断恶性乳腺肿物的ROC曲线

2.3 超声造影模型构建前后乳腺肿物穿刺活检比例、乳腺癌确诊率及漏诊率分析

超声造影模型构建前入选病人全部病灶均行穿刺活检，穿刺活检比例为 100%（312∕312），乳腺癌确诊率为 44.23%（138∕312），漏诊率为 0%。超声造影模型构建后根据活检阈值不同分类：①BI-RADS 3 类作为阈值，穿刺活检比例为88.46%（276∕312），乳腺癌确诊率为49.28%（136∕276），漏诊率为0.64%（2∕312）；② BIRADS 4A类作为阈值，穿刺活检比例为 83.33%（260∕312），乳腺癌确诊率为 49.23%（128∕260），漏诊率为 3.21%（10∕312）；③BI-RADS 4B 类作为阈值，穿刺活检比例为 74.36%（232∕312），乳腺癌确诊率为49.14%（114∕232），漏诊率为 7.69%（24∕312）；④ BIRADS 4C 类作为阈值，穿刺活检比例为57.05%（178∕312），乳腺癌确诊率为 57.30%（102∕178），漏诊率为 11.54%（36∕312）。见表1。

3 讨论

大量临床报道提示，超声 BI-RADS 分类能够在一定程度上提高乳腺良恶性肿物鉴别诊断准确度，但 BI-RADS4 类肿物因包含范围较宽、超声表现重叠问题较为严重。本次研究超声造影模型构建前入选病人全部病灶均行穿刺活检，穿刺活检比例为100%（312∕312），乳腺癌确诊率为 44.23%（138∕312），表明一半以上乳腺良性肿物病人接受穿刺活检，与既往研究结果一致。如何有效提高乳腺肿物超声诊断效能以避免过度诊疗已成为医学界关注的热点问题之一。

BI-RADS 分类主要依据超声形态学表现，但未纳入病灶微血管影像信息；而超声造影技术则能够清晰准确收集病灶血管、血流动力学及局部微灌注相关信息。乳腺良性肿物超声影像多为膨胀性生长，可见完整包膜；而恶性肿物则以明显浸润生长为主要特点，其中部分毛刺组织与正常乳腺组织边界不清；而在造影剂注入后肿物范围如明显增加则提示可能为恶性病变。有学者报道显示，乳腺癌病人肿物新生血管形成较形态学改变更早，造影下往往观察到肿瘤周边浸润表现，伴或不伴不规则穿支血管、血管数量增多或血供丰富等；此外浸润性导管癌肿物超声下主要表现为内部纤维结缔组织增生、变性坏死或钙化，造影后部分肿物内可见无灌注影像。

本次研究对全部 1 050 个病灶依据超声造影模型诊断结果进行重新分类调整后，其中 BI-RADS 3类比例由0.00% 增加至 23.33%，4A 类比例由41.05% 降低至 21.24%，4B 类比例由 28.86% 降低至12.19%，4C 类比例由 12.86% 提高至 14.76%，5 类比例由 16.67% 增加至 28.19%；而超声造影模型以 BIRADS 3～4C 类作为阈值描绘 ROC 曲线，BI-RADS 4B和 4A 类 AUC 高于其他分类，以上结果提示依据超声造影模型对 BI-RADS 分类诊断调整更有助于实现乳腺良恶性肿物准确鉴别诊断。本次研究在超声造影模型构建后根据活检阈值不同分类，结果显示 BI-RADS 3 类作为阈值（即＞BI-RADS 3 类）穿刺活检比例为88.46%（276∕312），漏诊率仅为 0.64%（2∕312），较以往常规 BI-RADS 分类诊能够有效避免不必要穿刺病理活检，且乳腺癌罹患风险较低。

本次研究乳腺恶性肿物纳入乳腺原位癌，超声造影模型下诊断为 BI-RADS 3 类允许恶性病变发生风险阈值为 2%；而超声造影前全部病灶均接受穿刺病理活检，乳腺癌确诊率仅为 44.23%；依据超声造影模型对 BI-RADS 分类进行重新调整后笔者观察到，随分类级别增加，乳腺肿物穿刺活检比例明显下降，乳腺癌确诊率则随之升高，其中调整后 3 类和 4A 类总漏诊率均＜3%，以上数据进一步证实超声造影模型构建有助于减少乳腺肿物穿刺活检比例，避免过度诊疗现象出现，这对于减轻医生工作和病人经济负担均具有重要意义。考虑到肿物直径较小病人往往存在交叉影像学特征，故目前对于直径1 cm 左右可疑乳腺肿物仍推荐病人接受穿刺病理活检以降低漏诊误诊风险。