非缝扎背深静脉复合体的筋膜内前列腺根治术对病人术后勃起功能的影响

马进华 ，魏红兵 ，李先林 ，陈德红

作者单位：1 湖北省第三人民医院（湖北省中山医院）泌尿外科，湖北 武汉 430030；2 湖北文理学院附属医院、襄阳市中心医院泌尿外科，湖北 襄阳 441021

早期前列腺癌通过根治术可达到完全根治，其中勃起功能障碍为前列腺癌根治术最常见的并发症之一，尽管腹腔镜下筋膜内保留神经的前列腺根治术的技术水平不断提高，但术后勃起功能障碍仍然仍存在较高的发生率 ，极大影响病人生存质量。研究表明年龄、术后并发症、基础疾病情况及性神经保留等与术后勃起功能障碍发生发展存在关联。目前在术中是否结扎背深静脉复合体（dorsal vasculature complex，DVC）与术后勃起功能障碍方面研究较少。本研究对比腹腔镜下前列腺癌根治术中缝合和非缝合 DVC 对术后勃起功能的影响，为前列腺癌临床诊疗方案选择提供证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析 2017年 1月至 2018年 6月湖北省第三人民医院和襄阳市中心医院诊治的50例前列腺癌病人临床资料，纳入标准：（1）病理确诊为前列腺癌；（2）影像学分期为 T1

～

T3a；（3）知情并同意本研究。排除标准：（1）合并严重心脑肺血管疾病等绝对手术禁忌证；（2）远处转移；（3）合并其他恶性肿瘤；（4）预计生存期≤1年；（5）合并精神神经疾病等无法配合者。根据病人手术方式分为缝合 DVC 组（27例）和非缝合 DVC 组（23例）。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 手术方法

非缝合 DVC 组：病人取经腹腔截石位，建立腹膜外间隙，于肚脐处、左右腹直肌外缘及左右麦氏点置入 Trocar，清扫髂外淋巴结和闭孔淋巴清，分离膀胱侧壁显露前列腺、耻骨前列腺韧带及盆底筋膜，于膀胱前列腺交界处切开膀胱，超声刀离断前列腺并暴露 DVC 后离断，钝性游离两侧精囊，切开狄氏筋膜后层，经前列腺固有囊内钝性分离前列腺组织直至尖部，锐性离断尿道，行尿道膀胱吻合。缝合 DVC 组：可吸收线结扎 DVC 后离断，其余操作步骤同非缝合 DVC 组。

1.3 观察指标及评估内容

统计病人的一般资料：年龄、体质量指数、前列腺特异性抗原（Prostate specific antigen，PSA）、勃起功能［采用国际勃起功能指数 5 项问卷（international index of erectile function 5，IIEF-5）评估，评分越高表明勃起功能越好］、手术时间、术中出血量；术后 PSA、术后控尿情况、手术切缘阳性率、术后 3、6、12 个月的术前 IIEF-5 评分。

2 结果

2.1 一般资料对比

两组年龄、体质量指数等一般资料差异无统计学意义（

P

＞0.05），见表1。

2.2 两组病人疗效对比

两组病人手术时间、术中出血量、术后 12月 PSA、术后 1月控尿功能恢复、手术切缘阴性率差异无统计学意义（

P

＞0.05）。非缝合DVC组术后6月及12月的IIEF-5 评分和勃起功能恢复率优于缝合 DVC 组（

P

＜0.05）。见表2。

表1 两组前列腺癌病人术前一般资料情况对比

表2 两组前列腺癌病人术中、术后相关研究指标对比

3 讨论

前列腺癌根治术为前列腺癌最常见的根治方法。随着解剖技术的进步及对前列腺解剖结构的深入理解，目前认为解剖结构上狄氏筋膜和前列腺包膜间还有一层筋膜（前列腺周围筋膜），根据前列腺周围筋膜可将前列腺手术分为前列腺的筋膜内、筋膜间和筋膜外切除，其中筋膜内前列腺癌根治术可在解剖水平上尽量保留前列腺血管神经束，有利于术后控尿功能及性功能恢复。

自从 DVC 概念提出来，随着解剖结构的熟悉及前列腺癌根治术手术技巧的提高，DV 在前列腺癌根治术中具有重要解剖意义，对术后控尿功能恢复具有重要价值。DVC 包括静脉、括约肌纤维和其他成分，在腹腔镜手术中腹腔内压 的增高可控制DVC 出血，且 DVC 能够为术后控尿提供组织支撑，非缝合 DVC 技术在保留盆底结构的同时能避免损伤尿道及尿道括约肌，可提高控尿功能恢复率。

术后性功能障碍为前列腺癌根治术后最常见的并发症质疑，尽管筋膜内手术的开展及手术技巧的提高而使发生率显著下降，但目前前列腺癌根治术后性功能障碍发生率仍较高。目前认为 DVC对术后性功能恢复具有重要价值，DVC 的正确处理对术后勃起功能恢复极其重要。张旭等研究表明，DVC、神经血管束和引流管的处理为前列腺癌术后性功能保留的核心手术技巧。朱再生等研究发现，延迟缝扎 DVC 技术术后性功能恢复优于传统缝扎 DVC。本研究的结果证实非缝扎 DVC 术后病人性功能恢复方面优于缝扎 DVC 手术，与前述报道基本一致。结合目前的研究进展及相关文献报道，前列腺癌应注意以下手术技巧以利于术后性功能恢复：（1）缝扎 DVC 时应严格把握进针的深度和宽度 ，过宽过深均会损伤尖部控尿及勃起相关神经；（2）尽可能保留海绵体神经分支，结扎 DVC仔细游离避免损伤海绵体神经分支；（3）存在副阴部动脉解剖变异时，缝扎 DVC 时注意避免损伤该血管，避免影响阴茎海绵体血供。

综上所述，保留 DVC 在前列腺癌根治术中具有重要价值，不影响术后早期排尿功能的恢复，能较好的保留术后性能力，值得临床推广。但本研究存在样本量不够等缺点，有待于进一步研究。