许学猛教授“骨筋肉并重”治疗膝骨关节炎经验

2021-06-16徐鹉陈泽华叶翔凌陈国茜刘文刚

风湿病与关节炎 2021年4期

徐鹉陈泽华叶翔凌陈国茜刘文刚

【摘要】总结许学猛教授“骨筋肉并重（肌骨同治）”治疗膝骨关节炎的经验。许学猛教授认为，筋束骨，肉包骨，膝骨关节炎的发病与膝关节周围筋肉组织的退变密切相关，并提出了以“骨筋肉并重（肌骨同治）”理论为基础，从“肉痿”和“筋痉”论治膝骨关节炎的独特见解，临床疗效确切，可为膝骨关节炎的治疗提供新的思路。

【关键词】膝骨关节炎;骨筋肉并重;肌骨同治;经验;许学猛

许学猛教授是国务院特殊津贴专家、广东省名中医、博士研究生导师及博士后合作导师，广东省中西医结合学会骨科特色疗法专业委员会主任委员，国内“骨筋肉并重”学术思想的开创者，“肌骨同治”学术流派的主要领军人物，广州市第七批非物质文化遗产“肌骨同治疗法”的代表性传承人，有30多年中医临床工作经验。

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是一种多见于中老年人的膝关节退行性病变，最早以“痿证”“痹证”等病名记载于《黄帝内经》中。《灵枢·经脉》云：“骨为干，脉为营，筋为刚，肉为墙。”元·程杏轩在《医述》中言：“骨为本，筋束骨，膜裹筋，脂固膜，肉卫脂，肌泽肉……一有伤缺则屋颓矣。”同时，《灵枢·天年》曰：“二十岁，血气始盛，肌肉方长，故好趋;三十岁，五脏大定，肌肉坚固，血脉盛满，故好步。”由此可见，骨、筋、肉三者是维系关节正常活动的基础，筋束骨而连于骨，相接而成关节，肌肉附着于骨骼关节，筋脉滑利，肌肉丰满坚固，筋肉张弛有度，则关节活动轻便自如。关于KOA的发病，《灵枢·五变》曰：“粗理而肉不坚者善病痹。”《素问·痹证篇》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《针灸大成》云：“百病所起，皆始于荣卫，然后淫于皮肉筋脉骨。”肌肉不坚，则骨节无力保护;筋肉痿废，则骨骼失于濡养;肌骨失衡，肌萎筋缩，则关节不利，磨损疼痛，皆可致KOA发病。

可见，骨、筋、肉三者联系紧密，相辅相成，共同完成机体的正常活动;而膝关节周围筋肉组织退化，对关节保护作用降低，使膝关节稳定性下降，外邪更容易入侵关节致病，故KOA的发病与骨、筋、肉三者的变化密切相关。现将许学猛教授采用“骨筋肉并重（肌骨同治）”理论治疗KOA的经验总结如下，望能启发各位同道。

1 KOA中医病因病机

许学猛教授认为，本病因膝关节周围筋肉病变可分为“肉痿”和“筋痉”两种，即肌肉痿废致关节屈伸无力，筋肉挛急致关节僵硬屈曲困难。

1.1 “肉痿”与骨痹 KOA早期可见膝关节疼痛无力，上下楼梯尤甚。许学猛教授认为，肌肉痿废，故无力屈伸，此为“肉痿”的表现。KOA患者可出现膝关节的屈伸无力、本体感觉下降、骨密度降低等情况[1]，同时膝关节周围肌肉萎缩致肌力下降可直接影响膝关节的稳定性。有学者认为，在KOA发病之前，关节周围骨骼肌出现肌力减退，肌肉萎缩，故KOA的核心病机为“本痿标痹”[2]。西医学也认为，KOA患者可见股四头肌明显萎缩、肌力下降，股四头肌肌力下降又会降低膝关节的稳定性，加重关节软骨的退化。同时，“肉痿”可造成膝关节周围肌肉力量的不平衡而出现KOA患者关节隙变窄或不等宽;KOA骨性结构的不均匀沉降继发筋性结构的失衡，这也是膝关节内侧间隙变窄的重要原因[3]。《素问·痿论篇》曰：“脾气热，则胃干而渴，肌肉不仁，发为肉痿。”临床中KOA患者可表现为膝关节或患肢皮感或本体感觉下降。《素问·生气通天论篇》曰：“湿热不攘，大筋软弱，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。”《医宗必读·痿》云：“阳明者胃也，主纳水谷，化精微以滋养表里，故为五脏六腑之海，而下润宗筋……主束骨而利机关。”因此，许学猛教授认为，KOA“肉痿”的形成主要是脾气亏虚，气血化生不足，无以滋养筋肉所致。

1.2 “筋痉”与骨痹《说文解字》曰：“筋，肉之力也。”筋是指连接人体肌肉和骨骼的重要组成部分，包括肌腱、韧带、筋膜、关节囊、滑膜等。《素问·生气通天论篇》云：“谨和五味，骨正筋柔。”筋的内涵不仅是不同部位筋组织的总合，更是筋在结构与功能上的统一。《素问·脉要精微论篇》曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行则偻俯，筋将惫矣。”膝为筋之府，筋柔软而不刚，则关节屈伸灵活，且关节得气血滋养，不易退变，即筋柔则骨正。在KOA晚期可见筋肉挛缩，膝关节屈伸不能，关节僵直，许学猛教授认为，此为“筋失其柔，骨失其正”之态，而“筋不柔”即为“筋痉”，表现为“筋脉拘紧，关节挛急”。西医学认为，KOA患者可表现为股四头肌肌张力增大，髌韧带张力升高，致使膝关节活动度明显减弱。《金匮要略方论本义·痉病总论》曰：“脉者人之正气正血所行之道路也，杂错乎邪风、邪湿、邪寒，则脉行之道路必阻塞壅滞，而拘急蜷挛之证见矣。”因此，气血运行不畅可致筋脉瘀结，导致膝关节活动不利。《圣济总录·卷二十》曰：“夫骨者肾之余，髓者精之充也，肾水流行，则满而骨强。适夫天癸亏而凝涩，则肾脂不长，肾脂不长则髓涸而气不行，骨乃痹而其证内寒也。外证当挛节，则以髓少筋燥，故挛缩而急也。”故肝肾亏虚是“筋痉”的本质所在。许学猛教授还认为，KOA“肉痿”日久累及肝肾，长期可致关节活动不利甚至僵直，最终发展成为“筋痉”，也表明KOA患者“筋痉”必兼有“肉痿”的表现。故“筋痉”形成主要是肝肾亏虚或脾肾两虚，筋骨失养为本，可伴有气滞血瘀或外邪入侵等证。

2 中医治法

肝主筋，肾主骨，脾主肌肉四肢，肾为先天之本，三者关系密切。脾为后天之本，补后天而滋先天，健脾涵养后天之精以充养肾气，而健壮骨骼;肾气充足，则脾得以運化，气血充盈则肌肉满壮。同时，肝肾同源，精血相互化生，脾气健运依赖肝气的疏泄。脾气不足，肌肉失养，则精血化生不足，肝肾受累而筋骨不强，《素问·太阴阳明论篇》曰：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生。”故许学猛教授在KOA中医治疗的遣方用药过程中，治以疏肝健脾、滋补肝肾为主。组方宗逍遥散而选用柴胡、白芍、白术、茯苓疏肝健脾，配伍熟地黄、女贞子、补骨脂补益精血而滋补肝肾。早期“肉痿”为主要表现时，即关节无力，肌肉削弱，合用人参、阿胶健脾养血;关节肌肤麻木，畏寒者，合用桂枝汤温通经脉;后期“筋痉”时，即关节强直僵硬，肌肉紧绷痉挛，则合用芍药甘草汤或葛根汤。针刀可降低肌筋膜疼痛触发点处肌组织内P物质和缓激肽的水平[4]，可松解粘连、减轻挛缩、缓解疼痛[5]，进而改善KOA的临床症状。因此，根据KOA周围筋肉组织的特点，在KOA的分期治疗过程中，早期“肉痿”阶段，需配合加强膝关节周围肌肉锻炼;“筋痉”阶段时，在进行膝关节周围肌肉锻炼的同时，配合“针刀”对膝关节周围痉挛的组织结构进行松解。

3 病案举例

患者，女，62岁，2018年12月9日就诊。以无明显诱因出现左膝关节疼痛，反复发作5年为主诉。患者5年前无明显诱因自觉左膝关节疼痛，上下楼梯时尤为明显，休息后可减轻，自行购买止痛药物口服，病情时好时坏，反复发作。现自觉症状愈发加重，遂来广东省第二中医院门诊就诊。查体：右膝可见轻度内翻畸形，浮髌试验（+），抽屉试验（-），半月板研磨试验（+），右侧股四头肌松弛，关节活动度（屈90°、伸0°）。辅助检查：左膝关节DR示关节内间隙变窄，伴有骨赘形成，提示左膝关节退行性改变。症见神疲，膝软乏力，纳可，夜寐差，大便溏薄，舌质淡，苔白厚，脉弦细。西医诊断：左侧膝骨关节炎。中医诊断：膝痹，属“筋痉”期，证为脾肾阳虚，经络阻滞。治宜补益脾肾，疏肝通络。药用柴胡9 g、白芍30 g、白术15 g、茯苓15 g、熟地黄15 g、女贞子15 g、补骨脂15 g、阿胶（烊化后冲服）10 g、甘草6 g。7剂，水煎服，每日1剂，早、晚分服。同时配合小针刀，对膝关节内外侧条索、结节点进行松解;嘱患者午后晒太阳，坐位抬腿加強股四头肌肌力训练。

2018年12月16日二诊，患者服药后左膝关节疼痛明显减轻。查体：浮髌试验为弱阳性，右侧股四头肌仍松弛，关节活动度（屈120°、伸0°），余查体同前。症见左膝关节疼痛减轻，但劳累后仍感疼痛，纳可，夜寐转安，大便黏，舌质红，苔白少津，脉弦。前方加砂仁6 g，捣碎后入。7剂，医嘱同前;配合小针刀松解治疗1次，嘱其继续股四头肌锻炼，避免劳累。

2018年12月23日三诊，患者左膝关节活动度较前明显改善，疼痛明显减轻，精神可，大便爽，舌质红，苔薄白，脉弦。查体见股四头肌较初诊明显有力。在二诊方药的基础上减白芍为15 g，加怀牛膝12 g。嘱患者继续股四头肌锻炼，不可劳累。

随诊至今，左膝关节无疼痛发作，活动可。

4 小结

骨筋肉共同形成关节，三者相互影响，密不可分。筋肉退变可引起骨关节不适[6]，KOA即为筋肉、骨节共受累而致病[7]。“肌骨同治”学术思想对全面认识KOA具有理论指导价值与临床应用价

值[8]。许学猛教授提出了“骨筋肉并重（肌骨同治）”的思想，从KOA“肉痿”和“筋痉”的不同阶段和不同类型表现进行针对性治疗，临床疗效确切，不失为骨关节疾病治疗的新思路。

参考文献

[1] 吴祖贵，许学猛，刘文刚，等.膝骨关节炎患者膝关节功能、本体感觉、屈伸肌群肌力、BMI变化及意义[J].山东医药，2018，58（32）：64-67.

[2] 李照辉，梁珪清，刘伯龄，等.骨关节炎“本痿标痹”内涵探讨[J].风湿病与关节炎，2015，4（7）：37-39.

[3] 李西海，许丽梅，李慧，等.不均匀沉降理论与膝骨关节炎筋骨失衡的关系[J].中华中医药杂志，2019，34（4）：1481-1483.

[4] 张义，张莉，郭长青，等.针刀干预对大鼠触发点肌组织P物质和缓激肽的影响[J].中华中医药杂志，2020，35（1）：97-100.

[5] 段渊，曾燕.针刀松解术联合超短波治疗膝骨关节炎60例临床观察[J].风湿病与关节炎，2018，7（1）：26-28.

[6] 许云腾，许丽梅，李慧，等.从筋骨的力学特性探讨膝关节软骨-软骨下骨稳态失衡的生物力学机制[J].风湿病与关节炎，2019，8（12）：43-45，57.