肺部磨玻璃结节MSCT影像表现与肺腺癌的相关性分析

徐全增

（山东省广饶县人民医院影像科 山东 东营 257300）

肺腺癌是国内发病率极高的一种恶性肿瘤，病死率居男性、女性分别为第一位、第二位[1-2]。低剂量MSCT的广泛应用大幅度的提高了肺内磨玻璃结节（GGN）检出率，GGN是肺内小结节的一种，肺内长期存在的纯磨玻璃结节（Pure ground glass nodule, pGGN）多为肺腺癌的癌前病变CT表现[1]；而混合磨玻璃结节多为肺腺癌的一种；临床医师在对GGN的处理，比如手术或非手术及手术方式的选择，多依赖CT医师对病变性质的意见，本文通过探讨肺磨玻璃结节的MSCT表现，以达到尽可能区分肺腺癌与其他病变的的目的。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2015年6月—2020年6月在本院发现的肺局灶性GGN患者86例，54例无症状，占62.7%（54/86）；17例咳嗽、吐痰，占19.7%；15例胸部不适，占17.4%；男25例，女61例，男女比例约1:2.44；患者在MSCT检查前没有接受过抗炎或抗肿瘤化学治疗，排除病变直径大于30 mm者。

按照肺腺癌新分类（WHO 2015年版），分为以下四种：①非典型腺瘤性增生（AAH）；②原位腺癌（AIS）；③微浸润腺癌（MIA）；④浸润性腺癌（IAC）[1]。

1.2 方法

应用SIEMENS 64排128层MSCT，病人取仰卧位，头先进，两手臂放于头上，以避免来自肩及上臂的伪影。扫描前，先摄取定位片，借助定位像确定扫描范围，从锁骨上扫至膈下；要求患者深吸气后屏气扫描；高分辨率CT扫描：层厚1～2 mm，电流240～300 mAs，电压120～140 kV，骨算法重建。

纵隔窗窗宽350 HU，窗位50 HU；肺窗：窗宽1 200 HU，窗位-600 HU，采用自适应迭代重建算法。图像传至SOMATOM Definition AS工作站，应用多平面重组（MPR），从轴位、冠状位、矢状位及斜位多角度显示病灶的形态学影像，除常规肺窗及纵隔窗外，可调整窗宽窗位以便更好显示病灶。

1.3 MSCT征象

对于pGGN，重点评价其大小、密度、边缘；对于mGGN，着重观察、评价其密度、实性成分大小及形态、穿行于结节内的血管边缘情况、进入的支气管走行及是否阻断，邻居血管是否有牵拉，邻近胸膜是否有牵拉，病灶边缘有无分叶征、毛刺征、血管集束征。本组参与研究的病例，由本科室的2位副主任医师或有着10以上工龄的高年资主治医师参与，主要采取双盲法，如果意见有分歧，采取协商方式取得一致意见。

2 结果

86例患者中，多发GGN 24例，单发GGN 62例，肺外带多见，尤其是双肺上叶。86例GGN中，38例为肺腺癌（MIA、IAC），大部分伴有血管集束征、分叶征和胸膜凹陷征，进入结节内细小支气管壁多毛糙，粗细不均，其内走行血管扭曲变形，直径多≥8 mm，且MIA直径＜30 mm；25例为AAH和AIS，为癌前病变，多为纯磨玻璃结节，或少许实性成分（图1、图2）。24例为良性病变，边界多清楚，部分周围伴有炎性浸润改变。20例炎性病变，密度及大小变化快，多在短时间内消失或其他部位出现新发病灶，见表1。

表1 86例患者病理结果

图1 原位腺癌患者CT及病理诊断

图2 浸润性肺癌患者CT及病理诊断

pGGN 35例，其中良性病变16例，28例边界清楚，7例边缘模糊；癌前病变16例，可见浅分叶；恶性病变4例，伴浅分叶、毛刺征及胸膜凹陷征、血管集束，征边界清楚。mGGN 51例，其中良性病变8例，边缘模糊，未见浅分叶、毛刺征及胸膜凹陷征、血管集束征；癌前病变9例，可见浅分叶及胸膜凹陷征；癌前病变9例，边缘清楚、光滑；恶性病变34例，伴浅分叶、空泡征、毛刺征及胸膜凹陷征、血管集束征，边界清楚。

3 讨论

肺腺癌的早发现、早诊断及早治疗是提高治愈率的关键[3-5]。对于肺内GGN，不管多发还是单发，区分良性恶性至关重要；良性病变多为mGGN，如炎症、水肿或出血；部分的癌前病变（AAH与AIS）也表现为纯mGGN，本组病例占45.7%（16/35）；而微浸润性腺癌MIA和浸润性腺癌IAC及癌前病变所占混合磨玻璃结节比例较大，为84.3%；据文献报道，单发混合GGN恶性率为75%，多发混合GGN中恶性率为40%，且恶性病灶多数具有分叶征、空泡征、血管集束征、胸膜凹陷征等影像特征[6-8]。分叶征是由于肿瘤增长速度不同及受到周围肺间质阻挡形成；空泡征指结节内小泡状空气样低密度影，空泡大小不一，小者1 mm，大者直径数毫米，但不超过5 mm；结节内的透亮影，代表还未被癌细胞浸润的肺泡腔或细支气管；毛刺征表现为结节边缘的小棘状突起，呈细线状或毛刷状，短毛刺为肺癌的表现；血管集束征主要是由于血管或小支气管聚集到病灶，是肺癌的特征性表现之一，给与肺腺癌于血供；胸膜凹陷征是肿瘤和胸膜之间线性或幕状阴影，是质量内的瘢痕组织牵拉脏层胸膜所致。局灶性边界清楚的长期存在的GGN，可提示恶性病变，是肿瘤细胞缓慢生长所致，而炎症或出血则边界模糊，短时间内复查消失或明显增大。所以，依据GGN的密度、形态、边缘及病灶-肺界面、周边征象及动态变化可对其良恶性做出初步判断。

许多病变都可以表现为多发GGN，比如肺水肿、肺出血、炎症早期，也可见于小气道相关性疾病，比如支气管炎、过敏性肺炎、结节病及同期多原发肺癌及粟粒性转移瘤等[9]。呼吸性细支气管肺炎及肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症均为吸烟相关性肺部疾病，而肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症常表现为双上肺囊腔与结节并存，如果成人嗜烟者行CT检查，发现肺内囊腔及结节，可首先考虑其诊断。过敏性肺炎与环境及职业暴露关系密切，可分为三型：急性、亚急性和慢性。急性影像表现为肺水肿改变、两肺弥漫性磨玻璃影，亚急性以磨玻璃影及小叶中心结节最为多见，慢性表现以纤维化表现为主，甚至可发展为蜂窝肺；肺孢子菌肺炎及粟粒性转移瘤多有明确艾滋病及肿瘤病史，结合完整的病史及相关实验室检查将有助于鉴别诊断。早期肺癌变表现为肺内多发GGN的与局灶性GGN相似，多见于女性及非吸烟患者，相对少见[10-11]。不典型增生腺瘤及原位腺癌多表现为pGGN，而浸润性腺癌多表现为mGGN。结节病也可表现双上肺、以淋巴周围分布为主的胸膜下结节，多伴肺门、纵隔淋巴结肿大[12]。

对于肺GGN的良恶性难以确定的者，随访复查是必要的。根据《肺结节诊治中国专家共识（2018年版）》[13]，对pGGN和mGGN随访和处理作出了以下规定：

3.1 对于纯磨玻璃结节的处理规定

纯磨玻璃结节以直径5 mm大小为界进行分类复查：（1）纯磨玻璃结节直径小于或等于5 mm者：应在6个月复查肺MSCT，随后行肺MSCT年度复查。（2）纯磨玻璃结节直径大于5 mm者：应在3个月复查肺MSCT，随后行肺MSCT年度复查；如果直径超过10 mm，需非手术活检和（或）手术切除。需注意的是：①纯磨玻璃结节的MSCT复查应对结节处1 mm扫描；②如果结节体积增加，或实性成分增多，预示为恶性可能性增大，要进行穿刺活检或直接手术切除。

3.2 对于混杂磨玻璃结节的处理规定

对于混杂磨玻璃结节，除测量混杂磨玻璃结节病灶大小外，其实性成分的比例更加重要。当MSCT影像中实性成分越多，预示恶性可能性越大。

3.2.1 单一混杂磨玻璃结节直径小于的小于或等于8 mm者：要在年内行MSCT复查3次，无变化者随后转为每年复查一次，复查是应注意：（1）混杂性结节的MSCT复查检查应对病变处采用病灶1 mm扫描；（2）混杂性结节一旦增大或实性成分较前增多，或支气管截断，或血管集束征出现，恶性可能性增加，要进行外科干预。

3.2.2 混杂磨玻璃结节大于8 mm者：要3个月进行肺MSCT，必要时进行抗生素治疗。若病变形态大小不变，要进行PET-CT、或穿刺活检，或手术切除。

混合磨玻璃结节，磨玻璃密度中伴随程度不同的实性成分及空泡，边界大多清楚，部分毛糙，大部分伴有血管集束征、胸膜牵拉及支气管中断。结合病史及随访，MSCT对肺内磨玻璃结节的诊断具有较高价值。

综上所述，肺内单发、多发GGN依据其大小、有无实性成分、空泡及边缘有无分叶、有无血管集束征，支气管有无中断等CT影像征象，同时结合结节动态变化，可对良恶性结节的判断提供较高的诊断价值[14]。