对抗或联合：角色、权力与信任机制下的医患关系研究

王 涛 邵梧枭 任文慧 杨义静

中国社会科学院大学，北京 102488

1 研究背景

随着现代医疗技术与医疗机构的发展，医生与患者之间的互动增加，医患关系也成为近年来讨论的热点话题。医患关系是在特定的时间内、特定的环境下、特定的情境中形成的一种人与人之间的关系。我国的医患关系呈现出阶段性和时代性。20世纪80年代以前，医患关系整体呈现出平稳的态势，在倾向于“熟人社会”的大环境中，医患冲突和医疗纠纷成为偶发性的小概率事件。随着改革开放与医疗体制的改革，市场化逻辑逐渐嵌入医疗市场，医患之间的矛盾冲突增加，医患关系由平和逐渐转化为矛盾激化的态势。尤其是近年来，医患关系日益紧张，医患矛盾不断加剧。

医患之间的冲突和矛盾不是我国特有的现象，而是社会发展到一定阶段的产物。国内外学者对医患关系和冲突做了大量的研究。主要集中于以下几个方面：一是医患关系的定义内涵，以及随着时代的发展变迁医患关系的拓展和变化[1]；二是医患关系模式，国内外较为认同的是史拉萨（Szasz）和霍伦德(Hollender)提出的三种医患关系模式；三是分析医患矛盾的成因以及提出相应的对策。整体看来，当前的研究大多集中于医学领域，社会学、心理学领域的研究较少；研究主体多侧重于医护人员的视角，忽略了患者这一群体的需求；研究内容偏向宏观和现象，对内部深层次的运行机制研究较少。

因此，基于角色、权力和信任的理论，通过对医方和患方两个群体进行问卷调查，从深层次研究当前医患矛盾与冲突的内在原因与影响因素，试图破解医方和患方在诊疗的互动过程中展现出的不同角色，以及带来的权力失衡和信任失调现象，构建以信任为基础的和谐医患关系。

2 医患之间的博弈：不同的理论视角

医方和患方这一特定的角色具有特定的权力和义务，也隐含着人们对这一角色的期待。但是，随着医疗卫生市场化改革的进一步深化，医方和患方均出现一些新的角色，这些角色和期待对原有角色的冲突，成为医患矛盾和纠纷的导火索之一。医患关系的复杂性决定了不能仅仅停留于医患冲突的表象分析问题，而需要触及医方和患方分歧的本质。在互动过程中，医方和患方所代表的不同角色赋予其不同的权力，由此产生不同的期待。当期待与实际产生距离，医患矛盾和纠纷便随之产生。因此，权力失衡是医患矛盾和产生冲突的深层次原因。医患信任是医患关系和谐的基础和核心，重建良好的医患关系，根本在于建立医方与患方的互信[2]。综上所述，角色理论、权力理论以及信任理论对于医患关系的分析和解决都具有重要影响。

2.1 角色理论

个体在社会中扮演一定的角色，就必然会形成一整套相应的社会地位、权利以及义务和随之形成的社会期待。这既是角色与权力之间的内在联系，也为个体标明了互动的界限。角色呈现出的规范性和统一性是在稳定的社会机制中存在的，而社会情境的不确定性也给角色带来某些不可控因素。医生和患者在同一场景中，扮演着医生和患者这样一种专业上的角色，就必然会受到人们与社会对这两种角色的期待。现实与期待的不一致就是医患纠纷出现的导火索。在市场化改革的今天，是否也加入了消费者与服务者这样一种基于市场的契约角色，如果有，那么此两种角色是否能够“适应”，同时不同的角色带来的权力的失衡以及信任的失调，也是研究医患关系的重要内容。

2.2 权力理论

现有研究中对权力的研究有两个倾向，一是倾向于研究宏观权力，重点阐述国家权力、权力的运行和制约以及统治权控制力和支配性问题[3]，最早从古希腊柏拉图的《理想国》开始；另一倾向是对于微观的个体的研究，从福柯开始。他认为宏观的权力理论未能很好地解释权力的本质问题，想要了解权力是通过怎样的方式和途径实现对人的控制，需要借用后现代技术分析的方法，采用微观的个体研究。因此，宏观的权力也因之被扩展到教育、医疗、生产以及惩罚等各个领域。

福柯认为权力范畴中并不存在施予权力的主体，在微观空间领域，每个人都在一定程度上掌握不同的权力，他们相互交织，相互影响，构成一张复杂的权力关系网[4]。权力不再是单向度的运行，而是在承载权力的微观场域中进行不确定性的流动，在这样的语境下，权力是人的生存方式，每个人都在被支配的同时，实施着自己的权力。

因此，从福柯微观权力的视角下进行分析，和谐的医患关系首先要达到医方权力与患方权力的和谐统一。医方掌握的专业知识赋予的专业权力、在医院的主场权力以及医患互动中的主导权力，能否和患方所掌握的知识权力、消费者这一角色赋予的契约权力达到一致与平衡，是解决医患关系的核心。

2.3 信任理论

信任是指将自己的风险暴露给他人，相信他人的行为不会伤害到自己的一种意愿，指的是交往双方对他人所持有的关于对方不会违背自己的意愿做出不利于甚至有害于自己的行为的预期和判断。当前对社会信任的研究中，普遍将社会信任划分为人际信任与制度信任。人际信任是以人与人之间的情感作为纽带，常常发生于首要家庭以及次要群体之中，因人际关系的亲疏远近而具有强弱之分。制度信任建立在“非人际”的关系上，以激励手段和强制措施为载体，努力向全体社会成员展示实体化组织机构所具有的合法地位、专业能力、执行效度以及公共意识，是一种由法律、政策、政治制度等引发的信任。

医患互动的基础是信任，患方本着对医方医术和医德的信任而产生恢复健康的期望，医方本着患方能够理解和沟通的信任而产生主动配合治疗的期望。因此，医患双方之间的诊疗期望是以信任为核心，医患之间的关系也就是以双向的人际信任为基础而搭建起来的[5]。但是，医患之间的特殊性表现在这种信任关系并不是基于“熟人社会”中的人际交往形成的，而是在陌生人的语境中，基于观察、感受等直观的方式形成对方可以信赖的判断和期望，这就为医患之间的信任增加了变数和不确定性。因此，如何增进医患之间的信任，成为研究的重点。

3 医患关系现状分析

3.1 研究方法及问卷施测

为获得医方和患方更全面的互动信息，本研究有针对性地设计两类问卷，分别对医方和患方进行问卷调查。从两者各自的视角去分析医患关系的现状以及影响医患关系的原因。两类问卷在线上利用“问卷星”各发放了650份，患方收回有效问卷562份，医方收回有效问卷580份，整体问卷有效性达87.8%。

由表1可得，患方的样本量性别、政治面貌、户籍较为均衡，年龄集中分布于21～60岁的区间，这与使用“问卷星”这一线上调查方式有关，20岁以下群体手机使用时间较短，60岁以上群体智能手机使用能力较低。受教育程度集中于高职高专，与户籍分布相关性较强。

表1 患方样本量基本特征

由表2可得，医方的样本量性别、户籍较为均衡，年龄在0～20岁和61岁及以上的分布为0，符合当前医疗领域的现状，受教育程度集中于大学本科及以上，政治面貌党员超六成，既集中反映了当前我国医疗水平的提升，也反映了我国党建引领的成效。

表2 医方样本量基本特征

3.2 医患关系现状分析

基于角色、权力和信任的理论视角，分别从患方和医方两个视角分析医患关系的现状及其影响因素。研究发现：

（1）医方与患方不同的角色认知与医患关系具有显著性。角色是个人与社会产生联结的基础，医方与患方在互动过程中扮演着不同的角色，会对医患关系产生不同的影响。这种影响主要体现在角色错位，包括角色内错位以及角色间错位。首先，医方与患方之间存在医生与患者这一对基于诊疗关系的角色。在医患互动过程中，人们对医生这一角色的期待是救死扶伤、治病救人，能够以精湛的医术帮助患者恢复健康；人们对患者的期待是主动治疗、遵从医嘱，能够配合医生早日战胜病魔。从这个角度来看，医患之间是目标一致的利益共同体，但是，由于当前医疗体制的进一步市场化改革，财政对医疗的支持只占据医院运行费用的一小部分，绝大部分经费需要医院自行承担，由此出现“以药养医”“过度检查”等市场化行为，这严重损害了医生这一角色的形象，出现角色内的错位。当角色的实然角色与应然角色产生距离，期待的落差必然影响医患关系的和谐。其次，医疗市场化的进一步深化，以及人们权利意识的提高，医方和患方之间也发展出一种新型的角色关系，即基于市场的契约而形成的服务者与消费者之间的关系。数据显示，医方中有30.52%的人认为当前医患关系是一种服务者与消费者之间的关系，患方中持此种观点的比例更高，为62.28%。这种基于市场的契约式的互动，使得患方更具有主动性。这与医生和患者这一对角色关系中，医生占据的主动性正好相反，因此，当一个个体在扮演两种角色的时候，产生的角色间错位也是医患冲突的重要原因。调查数据显示（表3），患方中认为医患关系是服务者与消费者关系的，对医患关系的评分更低，为2.29；认为不是服务者和消费者关系的，对医患关系的评分为2.40，较前者评分高出近0.11。而在医方群体中，认为医患之间不是服务者与消费者关系的，对医患关系的评分更低，为2.26，认为是服务者与消费者关系的，对医患关系的评分为2.35，较前者评分高出约0.1。

表3 角色认知与医患关系评价

（2）权力是影响医患关系的显著因素。医患冲突实质是权力失衡和信任失调的外在表现，也是医患冲突深层的影响机制。医患互动的过程也是医方和患方权力博弈的过程，即掌握主动性的过程。从传统意义上说，患方在挑选医院、选择就诊地点时掌握主动权，是其权力使用最大化的阶段。而当医方与患方处于同一场域之中，医方由于专业知识、专业技能和主场性带来的专业权力和主场权力，进而占据诊疗互动的主动性，因而患方被期待“配合治疗”与“遵从医嘱”。但是，随着社会的发展以及互联网的普及，一方面患方的多样化需求增加，权利意识提升，在与医方的互动过程中期待更多的互动与信息的共享；另一方面，随着互联网的发展与知识的普及，人们认知的进一步发展，患方对自己的病况可以获得多种途径的了解，因此，学科专业赋予医方的权力逐渐弱化，医患之间权力的增减变化即是冲突和纠纷发生的重要原因之一。

同时，权力对医患关系的影响还表现在患方对社会资源的掌握程度上。换言之，具有更多社会资源、在社会阶层中占据更高阶层的患方，可能会受到更优质的对待，进而改善医患之间的关系。调查中发现，政治面貌和受教育程度与医患关系具有显著性。政治面貌和受教育程度是个体的自致角色，一定程度上可以体现社会分层，展现深层次权力的运行机制。政治面貌中（表4），党员身份的患方对医患关系的评分为2.78，而非党员对医患关系的评分为2.29，二者评分相差近0.5。受教育程度中（表5），高中及以下学历的患方对医患关系的评分为2.26，高职高专学历的患方对医患关系的评分为2.20，而大学本科以及上学历的患方对医患关系的评分为2.91（较高职高专高出约0.71）。

表5 受教育程度与医患关系评价

表4 政治面貌与医患关系评价

（3）信任与医患关系具有显著性。医方多依赖于人际信任，患方多依赖于制度信任。医患之间的信任程度与医患关系具有极强的显著性，两者信任程度越高，则展现出的医患关系越和谐。医方与患方之间的信任是和谐医患关系的核心，但两者之间的信任存在特殊性。一方面，医患之间的信任是基于诊疗关系，在一个“陌生人”的语境中建立起来的，不具有牢固的信任基础，具有不确定性和脆弱性，容易受到外界各种因素的影响；另一方面，患方选择医方多是一个主动的行为，对医方的选择会经过医疗费用、医院口碑、医生能力等一系列的筛选，因此，在见到医生之前存在一定的心理预期以及制度信任；而医生对患者的信任只能基于对患方资料的阅读以及所见、所感，多依赖人际信任。这两者信任类型的不同也导致医方和患方对于医患信任的评分迥异。调查数据显示（表6），医方对医患信任度的评分为6.60，患方疫情前对医患信任度的评分为5.65，疫情后对医患信任度的评分为4.87。患方对当前医患信任度的评分更低，且疫情的多变与反复降低了人们对医方的整体信任度。

表6 医患双方对医患信任度的评价

4 建议与讨论

医患关系映射着社会发展与变迁，医患冲突也是经济发展与社会发展不协调的现实写照。因此，构建和谐的医患关系需要涉及多样化的利益相关方，满足医方、患方以及社会大众等多样化的需求。虽然医患冲突的原因、表现多样，但深层次的逻辑冲突还是体现在角色认知、权力失衡和信任失调上。因此，医患之间是形成对抗关系还是联合，不仅仅在于医患矛盾和冲突发生之后的处理，更应该着眼于预防，即重塑医患角色、平衡医患权力分布以及重建医患信任。

（1）强化角色认知，重塑医患角色。医患之间角色的错位是医患冲突的导火索，个体从自然状态逐渐社会化的过程就是扮演好自己角色的过程，即将社会大众对角色的期待内化为自己的实践行为。强化医患的角色认知，首先要提升对医方的要求。一方面，强化医方的服务意识，医疗市场化改革不可逆转，医方在享受改革红利的同时，需要尽快适应自己的新角色，努力提升自己的服务意识，做好人民满意的医院建设；另一方面，医生角色具有更高的社会威望，大众对这一角色的期待是救死扶伤。但是，在当前的医疗市场中，由于市场化的推动以及医疗资源的不均衡，过度检查、昂贵进口药的使用、医疗红包等问题依然严重，医方医德的提升具有很大空间。其次需要提升患方的素质和能力。加大医疗知识的普及和推广，提高患方个体的认知与患者的素质，理性对待自己的病状和医生的诊疗。医患之间通力合作，形成目标一致的利益共同体。

（2）平衡医患之间的权力分布，转变诊疗模式与沟通模式。医患之间的权力失衡具有专业上、制度上的原因。医学知识赋予了医生在医疗话语之中的主动权和更高的权力，医患之间信息的不对称、知识的不对称以及专家的视角使得患方在医患沟通中处于弱势的一方。因此，首先，要转变诊疗模式，鼓励以患者为中心的诊疗模式，重视患方的感受与体验，真正做到以人为本。重视患方在诊疗中的参与，提倡“指导—合作”的医患关系模式，既能够提升医方对患方病症的了解，提高疾病的治愈率，又能够使患方感受到关怀和温暖。其次，改善医患之间的沟通方式，减少晦涩难懂的医学上的专用话语体系，增加通俗易懂的表达，采用非暴力沟通的方式，积极和患方沟通病情以及表达自己希望患方配合的期待，减少因信息不对称而带来的隔阂与不信任，从根源上减少患方的抵触情绪。最后，建议医院配备足够的医务社工。医务社工既具有一定的医学知识，又具有沟通的技巧和能力，让医务社工作为医患之间的润滑剂和沟通的桥梁，既能够打破当前医方独大的权力格局，又有助于提高患方的配合程度，缓和医患矛盾，促进医患之间的和谐。

（3）全方位构建信任体系，提升医患之间的信任度。医患之间的互信是和谐医患关系的核心，疫情的反复和不确定性使得人们对风险社会的认知进一步加深，信任更加难以建立。因此，一方面需要加强制度建设，以更加稳定和具有可持续性的制度保障提升患方对医方的信任。这就需要从政策的顶层设计着手，首先加大国家财政对医疗行业的支持与投入，使得医疗行业中的一部分从市场中“脱嵌”，回归治病救人的初心；其次需要进一步平抑药价，提升诊费降低医药费用，给予医生更高的认可，而不是“以药养医”这种本末倒置的行为；最后鼓励医疗保险的使用，加强医疗、医药和医保三者之间的联动，加强医院的制度建设和体系建设，规范仪器的使用以及诊疗的流程。另一方面，推动分级分类就医，健全市—区—街道—社区四级诊疗体系，努力做到小病在社区，在“熟人社会”的语境下进行诊疗。这不仅能够重建医患信任，而且能够大大缓解当前医疗资源的紧张。但是，推动分级分类就医的前提是诊疗体系的完善程度以及医生的医术水平。“看病难和看病贵”一定程度上反映了医疗资源的紧张和人们对大医院、名牌医院、三甲医院的向往，而对小医院、诊所的不信任。因此，完善分级分类就医政策，提高社区医生、赤脚医生的供给和水平，能够在一定程度上缓解医患矛盾。