胸腔镜肺叶切除术对非小细胞肺癌患者免疫功能、肺功能和生活质量的影响

李宏伟，赵呈华，李海涛

新乡市第一人民医院心胸外科，河南新乡453000

肺癌是临床中常见的一种呼吸系统恶性肿瘤，严重危害患者的健康与生命安全。在中国，肺癌的发病率与病死率均呈逐年上升趋势。非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC）是肺癌的主要类型，约占全部肺癌的80%，NSCLC主要包括腺癌、鳞状细胞癌、大细胞癌。目前NSCLC的主要治疗方式为手术切除，传统常规术式为开胸肺叶切除术。开胸式手术于直视下操作，可直接切除肿瘤病灶，同时清扫相关淋巴组织，但因其切口较大、术中出血量较多，导致术后恢复难度较大，部分身体基础条件不良的患者难以耐受。胸腔镜肺叶切除术将电视显微与腔镜技术结合，极大地缩小了手术切口，切除效果确切，且具有促进患者术后免疫功能恢复、减轻炎性应激反应等优势，因此为患者获得理想预后提供了良好基础。本研究探讨了胸腔镜肺叶切除术对NSCLC患者免疫功能、肺功能和生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年6月至2019年12月于新乡市第一人民医院接受手术治疗的NSCLC患者。诊断标准：符合《内科学》中NSCLC相关诊断标准。纳入标准：①依据上述诊断标准，经医学影像学、病理学检查结合患者临床表现确诊为NSCLC；②符合肺叶切除术指征；③临床分期为Ⅰa～Ⅲa期；④年龄为18～80岁。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②合并免疫系统疾病、凝血功能障碍、严重传染性皮肤病；③合并结核感染；④合并心、脑、肾、肝等功能不全或严重病变；⑤其他手术或创伤后14天内的患者；⑥感染性疾病急性期、慢性阻塞性肺疾病急性期患者；⑦合并精神系统疾病、意识不清、沟通障碍；⑧无法配合随访、术后转院。依据纳入和排除标准，本研究共纳入126例患者。根据治疗方法的不同将患者分为开胸手术（open thoracotomy，OT）组和电视胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）组，每组63例，OT组患者接受传统开胸肺叶切除术治疗，VATS组患者接受胸腔镜肺叶切除术治疗。OT组中，男34例，女29例；年龄为46～73岁，平均（59.56±6.47）岁；肿瘤最大直径为2.1～4.5 cm，平均（3.31±1.22）cm；病理分型：鳞状细胞癌22例，腺癌20例，细支气管肺泡癌12例，大细胞癌9例；临床分期：Ⅰa期10例，Ⅰb期23例，Ⅱa期14例，Ⅱb期10例，Ⅲa期6例；病灶位置：右上叶9例，右中叶9例，右下叶14例，左上叶13例，左下叶18例。VATS组中，男35例，女28例；年龄为43～76岁，平均（60.11±6.92）岁；肿瘤最大直径为2.2～4.6 cm，平均（3.42±1.26）cm；病理分型：鳞状细胞癌21例，腺癌19例，细支气管肺泡癌13例，大细胞癌10例；临床分期：Ⅰa期9例，Ⅰb期22例，Ⅱa期15例，Ⅱb期11例，Ⅲa期6例；病灶位置：右上叶7例，右中叶8例，右下叶13例，左上叶15例，左下叶20例。两组患者的性别、年龄、肿瘤最大直径、病理分型、临床分期及病灶位置比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 OT组采用开胸肺叶切除术治疗。采用全身麻醉，患者取健侧卧位，健侧肺部通气，双腔插入气管。常规消毒铺巾后，于胸后外侧处做一切口作为手术入路，直视下切除，清扫肺内、肺门、纵隔淋巴结，肿瘤病灶位于左肺者清扫4～9、10～14组淋巴结，位于右肺者清扫 2～4、7～9、10～14 组淋巴结。完成后于胸腔内灌注生理盐水，鼓肺试漏，无问题后留置胸腔引流管，逐层关闭胸腔。全部手术均由同一组医师、麻醉师、手术室护师等完成。

1.2.2 VATS组采用胸腔镜肺叶切除术治疗。采用全身麻醉，患者取健侧卧位，健侧肺部通气，双腔插入气管。常规消毒铺巾后，于腋中线第7～8肋间隙处做一长度约1.5 cm的切口作为观察孔，插入胸腔镜光源，于腋前线第4肋间隙处做一长度约5 cm的切口作为操作孔，于腋后线第6～7肋间隙处做同样切口作为牵引孔；置入手术器械，于电视胸腔镜显示下进行手术，肿瘤切除与淋巴结清扫方法均与OT组一致，切缘处可放大显示；留置引流管，术毕缝合各切口。全部手术均由同一组医师、麻醉师、手术室护师等完成。

1.3 观察指标

①两组患者的围手术期指标，包括手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、引流管留置时间、术后引流量、住院时间。②术前和术后3天两组患者的免疫功能指标，采集患者空腹外周静脉血3 ml，以离心机分离血浆，采用流式细胞仪检测CD3、CD4、CD8水平并计算CD4/CD8。③两组患者的术后并发症发生情况，包括切口感染、肺部感染、肺不张、肺漏气及支气管胸膜瘘。④术前和术后3个月两组患者的肺功能指标，包括第一秒用力呼气 量（forced expiratory volume in first second，FEV）、最大通气量（maximal voluntary ventilation，MMV）及FEV占用力肺活量（forced vital capacity，FVC）的比值（FEV/FVC），采用无创式肺功能检测仪进行检测。⑤术前和术后6个月两组患者的生活质量，采用生活质量综合评定问卷-74（generic quality of life inventory-74，GQOL-74）进行评估，该问卷包括躯体功能、心理功能、社会功能、物质生活4个维度，得分越高表示生活质量越好。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 围手术期指标的比较

VATS组患者均成功手术，无中转开胸病例。VATS组患者的手术时间明显长于OT组，术中出血量和术后引流量均明显少于OT组，引流管留置时间和住院时间均明显短于OT组，差异均有统计学意义（

P

＜0.01）。两组患者的淋巴结清扫数目比较，差异无统计学意义（

P

＞0.05）。（表1）

表1 两组患者围手术期指标的比较（± s）

2.2 免疫功能指标的比较

术前，两组患者的CD3、CD4水平及CD4/CD8比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）；术后3天，两组患者的 CD3、CD4水平及 CD4/CD8均低于本组术前，且VATS组患者的CD3、CD4水平及CD4/CD8均高于OT组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。（表2）

表2 术前和术后 3天两组患者免疫功能指标的比较（± s）

2.3 术后并发症发生情况的比较

VATS组患者的术后并发症总发生率为11.11%，明显低于OT组的33.33%，差异有统计学意义（

χ

=9.000，

P

=0.003）。（表3）

表3 两组患者的术后并发症发生情况[ n（%）]

2.4 肺功能指标的比较

术前，两组患者的FEV、MMV和FEV/FVC比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）；术后3个月，两组患者的FEV、MMV、FEV/FVC均高于本组术前，且VATS组患者的FEV、MMV、FEV/FVC均高于OT组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。（表4）

表4 术前和术后 3个月两组患者肺功能指标的比较（± s）

2.5 生活质量的比较

术前，两组患者GQOL-74中躯体功能、心理功能、社会功能及物质生活评分比较，差异均无统计学意义（

P

＞0.05）；术后6个月，两组患者GQOL-74中躯体功能、心理功能、社会功能及物质生活评分均高于本组术前，且VATS组患者的上述评分均高于OT组，差异均有统计学意义（

P

＜0.05）。（表5）

表5 术前和术后 6个月两组患者GQOL-74评分的比较（± s）

3 讨论

NSCLC患者可出现咳嗽咳痰、痰血咳血、气短或伴有喘鸣、胸闷胸痛、食欲减退等临床表现。当病情进展至中晚期时，肿瘤细胞可向肺外组织侵袭，从而导致病死风险大幅升高。因此，尽早诊断、尽早实施手术切除是治疗NSCLC及提高预后的关键。以往临床上采用开胸后正视下肺叶切除术治疗NSCLC。但由于开胸术式的创伤较大，术后易发生肺部、心脏并发症，患者术后恢复难度较高，因此部分患者难以耐受。胸腔镜肺叶切除术通过现代电视摄像与腔镜技术开展手术，目前此项技术已可应用于胸外科的全部手术中。胸腔镜肺叶切除术具有创伤小、术中暴露少、术后易恢复等优势。于电视显像下进行手术，胸腔镜可提供病灶与周围组织的高清显像，并可按需要放大局部图像，能够辅助术者提高手术切缘的精准度，为预防复发提供必要保障。Ullah等研究认为，胸腔镜肺叶切除术治疗NSCLC能够降低患者的术后并发症发生率，对于患者的术后恢复具有积极作用。NSCLC患者的免疫功能在肿瘤病灶的作用下易出现不同程度的减退。无论是OT还是VATS，均为有创性治疗，术后患者的免疫功能易发生应激性下降，随着机体的恢复，其免疫功能亦可逐渐恢复。因此，尽量减轻手术对免疫功能的影响是保障手术疗效与获得理想预后的重要基础。

本研究结果表明，VATS组患者的手术时间明显长于OT组，术中出血量和术后引流量均明显少于OT组，引流管留置时间和住院时间均明显短于OT组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。提示VATS具有手术创伤小、术后易恢复的优势。术后3天，两组患者的 CD3、CD4水平及 CD4/CD8均低于本组术前，且VATS组患者的CD3、CD4水平及CD4/CD8均高于OT组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示VATS对NSCLC患者术后免疫功能的不良影响更小，更加有利于患者术后恢复及后续抗肿瘤治疗。VATS组患者的术后并发症总发生率明显低于OT组，差异有统计学意义（P＜0.01）。提示VATS应用于NSCLC的治疗中具有更高的安全性，能够降低术后并发症发生风险，有利于患者术后恢复。术后3个月，两组患者的FEV、MMV、FEV/FVC均高于本组术前，且VATS组患者的FEV、MMV、FEV/FVC均高于OT组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示VATS组患者在术后免疫功能更为理想的前提下，肺功能得到了更为良好的改善。术后6个月，两组患者GQOL-74中躯体功能、心理功能、社会功能及物质生活评分均高于本组术前，且VATS组患者的上述评分均高于OT组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。提示VATS因其所具备的优势及对免疫功能的较小不良影响，为患者获得理想预后奠定了良好基础。本研究尚未涉及患者的远期疗效，有待于进一步进行长期随访研究。

综上所述，胸腔镜肺叶切除术治疗NSCLC具有手术创伤小、术后易恢复、并发症发生率低等优势，且能够更好地改善患者术后免疫功能和肺功能，提高患者的生活质量。