经口内镜下肌切开术治疗贲门失弛缓症的效果及安全性分析

杜 瑜，杨瑞琦，黄华钦，苏 夏，潘 桂

（广西钦州市第二人民医院消化内科，广西 钦州 535000）

贲门失弛缓症（achalasia of cardia，AC）也叫贲门痉挛，是一种发病率较高的食管运动障碍性疾病。此病的发病原因主要是患者食管贲门部位的神经、肌肉出现功能障碍，导致食管下端括约肌弛缓不全，食物无法顺利通过食管，发生滞留，从而逐渐使食管张力下降、蠕动减慢及扩张。此病患者的临床表现主要是吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流等。临床上治疗AC的关键在于松弛食管下括约肌、解除吞咽困难。经口内镜下肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）是目前临床上治疗AC的一种新术式[1]。本文主要是探讨用POEM治疗AC的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 基线资料

选取我院2018年8月至2020年7月期间收治的40例AC患者作为研究对象。其纳入标准是：病情符合国际食管疾病协会2018年制定的《贲门失弛缓症诊治指南》[2]中关于AC的诊断标准，且经胃镜检查、食管造影检查、胸部CT检查等得到确诊；存在吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流、体重减轻等症状；具有进行手术治疗的指征；了解本研究方案，并签署了自愿参与本研究的知情同意书。其排除标准是：由食管肿瘤、食管受压等引起的AC；存在凝血功能障碍或食管扭曲、成角；对进行POEM存在禁忌证；合并有慢性疾病，且病情未得到有效控制，导致对手术不耐受。按照随机数表法将其分为观察组与对照组，每组各有20例患者。在观察组中，有男9例，女11例；其年龄为26～63岁，平均年龄为（42.47±5.35）岁。在对照组中，有男8例，女12例；其年龄为25～64岁，平均年龄为（42.84±5.26）岁。两组患者的基线资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

用POEM对观察组患者进行治疗，方法是：术前让患者禁食48 h，为其静脉输注营养液。术前对其进行胃镜检查，确保其食管排空，必要时需采用抗生素溶液对其进行食管冲洗。术中协助患者取平卧位或左侧卧位，对其进行气管插管全身麻醉。适当垫高其右肩，确保食管后壁开凿的隧道高于食管最低位，以保证手术视野的清晰。经口置入内镜，在内镜下于食管-胃结合部上10～15 cm处做一个隧道开口，将250 mL的生理盐水+1 mg的肾上腺素+适量美蓝的混合液注入食管距贲门10 cm处的黏膜下，并在此处做一个长约2 cm的纵向开口。在内镜前端套上透明帽，经隧道开口将内镜置入至食管黏膜下层。在食管黏膜下用黏膜切开刀从口侧至肛侧对黏膜层与固有肌层进行分离，暴露黏膜下层，建立隧道至食管狭窄部下2～3 cm处。于隧道内距开口2 cm处沿着隧道纵向切口切开环形肌，观察隧道内有无出血，必要时可进行电凝止血。撤出内镜，用金属夹从肛侧至口侧纵向夹闭隧道开口，放置胃肠减压管。用内镜下球囊扩张术（pneumatic dilation，PD）对对照组患者进行治疗，对其进行术前准备的方法与观察组患者相同。术中经口为患者置入内镜，根据其贲门闭合的程度及狭窄情况将直径为2.5～3 cm的球囊（由常州市久虹医疗器械有限公司生产）置入其贲门的狭窄部位，对气囊进行充气，逐渐扩张贲门的狭窄部位，持续扩张2～3 min。反复扩张3次后，观察贲门松弛及出血的情况，最后将内镜与气囊一同撤出。

1.3 观察指标

术前、术后6个月、术后1年及术后2年，比较两组患者贲门失弛缓症临床症状评分系统（Eckardt）的评分。Eckardt的分值为0～3分。0分：患者无体重减轻、吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流等症状。1分：患者体重减轻＜5 kg，偶尔出现吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流等症状。2分：患者体重减轻5～10 kg，每天均会出现吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流等症状。3分：患体重减轻＞10 kg，每餐均会出现吞咽困难、胸骨后疼痛、食物反流等症状。比较两组患者术中及术后并发症（术中的并发症主要为大出血，术后的并发症包括消化道瘘、穿孔、出血、感染等）的发生率。术前及术后6个月，比较两组患者36项健康状况调查问卷（SF-36）的评分。SF-36包括生理、精神、社会、心理、精力等8个维度，将总分相加后换算为百分制评分，患者的评分越高表示其生活质量越好。

1.4 统计学方法

用SPSS 23.0软件处理本研究中的数据，计数资料用%表示，用χ²检验，计量资料用±s表示，用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对比手术前后两组患者的Eckardt评分

术前，两组患者的Eckardt评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6个月、术后1年及术后2年，观察组患者的Eckardt评分均低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 对比手术前后两组患者的Eckardt评分（分，±s）

表1 对比手术前后两组患者的Eckardt评分（分，±s）

注：*与本组术前相比，P＜0.05。

?组别 例数 Eckardt评分术前 术后6个月 术后1年 术后2年观察组 20 2.75±0.24 1.13±0.67*0.46±0.07*0.75±0.21*对照组 20 2.78±0.21 1.84±0.52*1.57±0.23*1.48±0.56*t值 0.174 4.799 20.648 5.457 P值 0.863 0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 对比两组患者术中及术后并发症的发生率

观察组患者术中及术后并发症的发生率为10%，对照组患者术中及术后并发症的发生率为5%，二者相比差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。两组患者术后均未出现消化道穿孔、出血等并发症。

2.3 对比术前及术后6个月两组患者的SF-36评分

术前，观察组患者与对照组患者平均的SF-36评分分别为（59.67±4.35）分与（58.19±5.86）分，二者相比差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6个月，观察组患者与对照组患者平均的SF-36评分分别为（84.56±2.49）分与（76.58±3.27）分，二者相比差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表2 对比两组患者术中及术后并发症的发生率

表3 对比术前及术后1个月两组患者的SF-36评分（分，±s）

表3 对比术前及术后1个月两组患者的SF-36评分（分，±s）

注：*与本组术前相比，P＜0.05。

组别 例数 SF-36评分术前 术后6个月观察组 20 59.67±4.35 84.56±2.49*对照组 20 58.19±5.86 76.58±3.27*t值 0.907 8.683 P值 0.370 ＜0.001

3 讨论

AC的发病机制主要是食管贲门部位的神经肌肉出现功能障碍，导致食管蠕动减弱、失调或食管下括约肌松弛受限[3]。临床上治疗此病的方法有药物疗法、肉毒素注射法和手术疗法等。对此病患者进行药物治疗（常用的药物为解痉剂、钙离子拮抗剂、硝酸酯类药物等）的效果有限，且其在用药后易出现不良反应。用肉毒素注射法对AC患者进行治疗后其病情的复发率较高，需长期为其注射肉毒素，治疗的费用较高[4]。内镜下PD是临床上治疗AC的常用术式之一。对此病患者进行内镜下PD可通过机械作用强行扩张其贲门的狭窄部位，对抗食管下括约肌收缩，促使部分平滑肌松弛或失去张力，进而缓解患者的病情。但进行该手术易对患者食管括约肌的肌纤维造成较大的创伤，其术后恢复较慢[5]。内镜下肌切开术首次于1980年提出，但受到当时医疗设备条件的限制，进行该手术易破坏食管黏膜层的完整性，引发纵隔感染，因此未能在临床上得到推广应用[6]。近年来随着内镜下黏膜剥离术的完善及经自然腔道内镜手术的发展，内镜下肌切开术逐渐发展为POEM。与传统的内镜下肌切开术相比，POEM改为经口内隧道进行手术操作，利用自然腔道壁之间的空间实施内镜下操作，可有效地减轻对患者食管黏膜层完整性的破坏，降低其纵隔感染的发生风险[7]。蒲文凤等[8]研究指出，用POEM治疗AC对患者造成的创伤较轻，手术操作较为安全，且患者的近期疗效显著。这与本研究的结果基本一致。

综上所述，用POEM治疗AC的效果显著，能有效地减轻患者的临床症状，缓解其病情，提高其生活质量，且治疗的安全性较高。