1例直肠黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤报告并文献复习*

肖守铜，崔文文，管仲安

1山东中医药大学第一临床医学院 山东济南250000

2山东中医药大学附属医院肛肠科 山东济南250000

黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤是指来源于淋巴滤泡边缘区（即淋巴滤泡和滤泡外套之间的结构）细胞的低度恶性淋巴结外B细胞性淋巴瘤，临床表现具有明显的惰性，病情进展缓慢，病程长，肿瘤常呈局限性生长，该病好发于50岁以上年龄段，近年有发病年轻化趋势[1]。直肠黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤临床表现不典型，多表现为腹痛、便血、局部肿物及排粪习惯改变，严重者可引起肠梗阻，与炎性肠病（如溃疡性结肠炎、克罗恩病）及肠道恶性肿瘤等表现相似，误诊率高，预后尚不明确[2-3]，因此，临床医师应予以重视。本文报告1例直肠黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤患者的诊治过程，并进行相关文献复习和讨论。

1 病例资料

患者女性，25岁，因“反复便血伴肛内肿物脱出7天”于2020年6月2日入院。患者便血反复发作，血色鲜红，偶有疼痛，便时可伴肛内肿物脱出，可还纳。患者曾于外院行电子结肠镜检查，结果示距肛门约5 cm处可见两处相连的隆起（见图1），期间未进行相关的治疗。平素身体健康状况良好。入院查体：神清，浅表淋巴结未触及，心肺腹查体未见特殊。专科检查：骑伏位，肛门外观大致正常。直肠指诊：肛管前位、右前位可触及质软条形肿物，活动度可，退指指套少量染血，色鲜红，未见分泌物。

图1 外院电子结肠镜检查所见

2 诊治经过

入院后完善相关辅助检查：（1）肛周及腔内彩超提示肛管前壁黏膜下低回声，考虑黏膜下炎性包块；（2）盆腔MRI提示直肠右前壁局部隆起并盆腔多发小淋巴结；（3）胸部+全腹增强CT提示回肠末端壁略厚并周围多发小淋巴结；（4）妇科肿瘤标志物检查未见异常。排除手术禁忌证后行直肠肿物经肛扩大切除术。术中探查见：直肠前位、右前位黏膜条形隆起，质脆，略韧，黏膜表面粟粒样成片突起。

术后病理回示：（直肠）符合淋巴结外黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤，伴浆细胞分化（见图2）。免疫组化：Kappa（少数细胞+），Lambda（+，60%），CD23（小灶+），CD43（小灶+），CD38（+），CD138（+），Mum-1（+），PaX-5（灶+），CD20（-），CD10（-），c-myc（-），CD5（-），Bc1-6（-），CD3（-），Cy⁃clinD1（-），Bcl-2（-），Ki-67阳性率<5%。基因检测：IGH TubeA、IGH TubeB、IGL Tube、IGK Tu⁃beA、IGK TubeB结果显示单克隆性增生。

图2 术后病理结果

术后给予营养支持、抗感染、消肿镇痛及常规换药等处理，并给予中药肿瘤方加减（方中有白花蛇舌草、半枝莲、黄芪、党参、白术等）治疗。综合治疗20余天后，患者恢复良好，无便血，病情好转，于2020年6月26日出院，出院后继续口服中药3个月。后期随访半年，期间一直未行化疗治疗，患者未感明显不适，病情稳定。

3 讨论

3.1 概述

淋巴瘤是免疫系统的恶性肿瘤，与机体免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关[4]。原发性胃肠道淋巴瘤大部分为非霍奇金淋巴瘤，其组织类型主要包括黏膜相关淋巴组织（mu⁃cosa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤和弥漫性大B细胞（diffuse large B cell lymphoma，DLBCL）淋巴瘤，两者比例可高达90%[5]。MALT淋巴瘤多见于胃，少见于肺、皮肤、两腺、眼等部位，直肠MALT淋巴瘤罕见，直肠MALT边缘区淋巴瘤更甚。

3.2 发病机制

淋巴瘤的发病机制尚不明确。Evans等[6]认为淋巴瘤的发生可能与周围环境因素、慢性感染、免疫抑制剂的使用、自身免疫性疾病等有关。长时间的炎性刺激及自身免疫系统的异常改变，会引起机体淋巴组织中的非特异性抗原不断刺激周围免疫细胞，导致细胞中的某个基因组发生恶性突变，进而导致淋巴细胞的瘤变。

3.3 诊断依据

3.3.1 内镜检查 内镜检查对MALT淋巴瘤的诊断具有一定的参考价值。目前国际上主要将MALT淋巴瘤内镜下的表现分为以下3种[7]：（1）隆起型（肿块型），其表面可伴有浅表溃疡或黏膜糜烂；（2）浸润型；（3）溃疡型。李春霞等[8]的回顾性分析中，MALT淋巴瘤内镜下多表现为溃疡型，其次为隆起型，但内镜下形态特征不具特异性。在舒慧君等[9]的报道中，隆起型病变常表现为单发或多发丘状黏膜下瘤样隆起，也有息肉样隆起病变，一般伴有溃疡。本例患者的外院内镜检查结果提示多发黏膜下隆起，浅表黏膜未见溃疡及糜烂，基本符合淋巴瘤的内镜表现，但不能作为特异性诊断依据。

3.3.2 超声检查MALT淋巴瘤超声表现多为不规则病灶，界限清晰。其回声一般相对均匀，常表现为低回声，也可见强回声[10-11]。淋巴瘤的病变浸润深度一般较浅，多局限于黏膜、黏膜下层，少有侵及肌层，病灶周围可见丰富血流信号。本例患者的超声表现为黏膜下低回声，提示部分已侵及内括约肌。

3.3.3 CT与MRICT与MRI检查在胃肠道淋巴瘤的诊断中有着较高的参考价值。王颖[12]的研究表明，肠道淋巴瘤的CT征象多见不规则或同心圆样肠壁组织增厚，肠腔狭窄或扩张以及小点状气体影。MALT淋巴瘤的MRI表现常见等T1、长T2信号[13]，T1WI呈中低信号，T2WI呈中高信号，影像增强后可见出现瘤体三轨征和黏膜白线征。

3.3.4 病理及免疫组化MALT淋巴瘤主要的病理组织特点为淋巴上皮病变、淋巴细胞滤泡样增生及浆细胞分化，其中淋巴上皮病变是MALT的特征性表现。Toyomasu等[14]的研究指出，MALT淋巴瘤的免疫组化结果中CD19、CD20和CD79等多为阳性，而CD5、CD10、CD23、Bcl-6和cyclinD1等多为阴性。MALT特征性标志物CD20在本病例中未表达，其原因尚不明确。Ki-67蛋白是细胞核抗原，可反映肿瘤浸润、分化、转移及预后等情况，一般来说该指标水平越高，细胞增殖分化越快，恶性程度越高。Isaacson[15]指出，MALT淋巴瘤的Ki-67阳性率一般不高，肿瘤细胞的分化能力较弱，预后较好。本病例的Ki-67阳性率<5%，表明本病例疾病恶性程度较低。

3.3.5 肿瘤细胞克隆性重排 目前该技术也逐渐被应用到淋巴瘤的诊断中。孙志刚等[16]通过对57例MALT淋巴瘤进行肿瘤细胞克隆性重排的检测，其中有35例存在IgH基因单克隆性重排，阳性率高达61.5%，该结果与大部分相关报道相符。IgH基因单克隆性重排结果阳性对于MALT淋巴瘤的诊断具有较高的参考价值。还有报道[17]指出，IgH基因单克隆性重排也是肿瘤预后良好的标志。分子遗传学上，t（11；18）（q21；q21）/API2-MALT1异位是MALT淋巴瘤最主要的表现[18]，t（1；14）（p22；q32）、t（3；14）（p14；q32）（IGH-FOXP1）的异位对MALT淋巴瘤的诊断也有一定的帮助[19]。

3.4 治疗

国内外对于MALT淋巴瘤的治疗尚无统一的标准。手术切除是治疗MALT淋巴瘤的基本治疗手段，也是首选的治疗方案，可选用的手术方式有局部切除、根治性扩大切除、姑息手术等[20]。目前COP及CHOP化疗方案是MALT淋巴瘤的常用化疗方案[21]，但因本病例为病变早期、恶性程度较低、患者年龄较小及其本人排斥化疗，故治疗期间未行化疗，而通过中药调理进行抗肿瘤治疗。在中医方面，淋巴瘤可归属于“石疽”“恶核”“阴疽”等范畴，病机为本虚标实，以正气亏虚、脏腑功能失调为本，痰毒瘀结为标[22-23]。经研究发现，中药具有抗肿瘤及减少疾病复发的作用。王骁等[24]通过研究发现白花蛇舌草中的某些抗肿瘤活性物质可以调节机体免疫功能及抑制肿瘤生长。陈雷等[25]研究报道半枝莲可以诱导免疫细胞自噬，加速肿瘤细胞凋亡。黄芪具有提高机体免疫力、抑制肿瘤细胞转移、清除体内自由基等作用[26]。本病例术后口服中药以扶正祛邪，标本兼顾，收到了良好的疗效。

直肠MALT边缘区淋巴瘤在临床中极为少见，因临床表现缺乏特异性，容易误诊，因此，全面的相关检查及临床医师丰富的经验对诊断至关重要。在治疗方面，局部扩大切除术联合中药治疗可取得较好的疗效，也为淋巴瘤的临床诊疗提供了新的思路。