直肠癌根治术后并发膀胱功能障碍患者尿流动力学特点的分析

金 柯，朱磊磊，王志荣，宣 枫，史佳豪

（南京医科大学附属无锡人民医院泌尿外科，江苏 无锡 214023）

进行外科手术是临床上治疗大部分实体肿瘤的主要方式。目前，临床上对早期直肠癌患者主要是进行直肠癌根治术。膀胱功能障碍是接受直肠癌根治术的患者术后常见的并发症。有统计数据显示，接受直肠癌根治术的患者术后膀胱功能障碍的发生率为7%～70%[1]。导致此类患者术后发生膀胱功能障碍的原因可能是术中对其支配膀胱或输尿管的神经造成损伤。目前，临床上针对直肠癌根治术后并发膀胱功能障碍的辅助检查包括尿常规检查、泌尿系统B超检查、CT检查、膀胱尿道镜检等。但大部分患者在接受此类检查后仍无法明确其病变类型。尿流动力学（Urodynamics）检查是一种新型的检查方法。通过进行尿流动力学检查能明确直肠癌根治术后并发膀胱功能障碍患者的病变类型，为治疗方案的制定提供依据。本文主要是分析接受直肠癌根治术后并发膀胱功能障碍患者的尿流动力学特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月至2019年6月期间在我院接受直肠癌根治术后并发膀胱功能障碍的133例患者作为研究对象。其纳入标准是：经病理学检查确诊患有直肠癌；具有进行直肠癌根治术的指征；术后发生膀胱功能障碍，表现为排尿困难、尿潴留、尿频、尿急、尿失禁等；自愿参与本研究。其排除标准是：术前存在膀胱功能障碍；合并有泌尿系统疾病；病历资料缺失。在这些患者中，有男88例，女45例；其年龄为42～70岁，平均年龄为（53.65±4.85）岁；其中，结直肠癌Dukes分期为A期、B期、C期的患者分别有21例、84例、28例；接受直肠低位前切除术（Dixon手术）的患者有77例，接受经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）的患者有56例。

1.2 方法

对这133例患者均进行尿流动力学检查，方法是：用Solar尿动力检查仪（由荷兰MMS公司生产）并按照国际尿控协会（International Continence Society, ICS）推荐的方法对其进行尿流动力学检查，检查的指标包括最大尿流率（Maximum flow rate，MFR）、残余尿量（Post-voiding residual，PVR）、排 尿 量（Urine volume，UV）、排 尿 期逼尿肌收缩压（Pressure of detrusor，Pdet）及最大尿道压（Maximum urethral pressure，MUP）。

1.3 观察指标

观察并记录对这133例患者进行尿动力学检查的结果及其临床表现、治疗方案和疗效。

2 结果

在这133例患者中，逼尿肌收缩力低下的患者有100例，占75.2%。经治疗，这100例患者中有93例患者在术后3个月内恢复正常排尿，有7例患者在术后3个月仍未恢复正常排尿，需长期留置导尿管或膀胱造瘘管。在这133例患者中，逼尿肌不稳定收缩的患者有27例，占20.3%；尿道括约肌功能不全的患者有6例，占4.5%。这33例患者在接受对症治疗后其临床症状均显著改善。详见表1。

表1 对这133例患者进行尿动力学检查的结果、临床表现、治疗方案及疗效

3 讨论

直肠癌是指发生在齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌。在消化道恶性肿瘤中，直肠癌的发病率居于前列。对此病患者进行直肠癌根治术能将病灶彻底切除，控制其病情的发展，延长其生存期。但此病患者术后易出现膀胱功能障碍、勃起功能障碍或射精功能障碍等并发症，可严重影响其生存质量。目前，临床上普遍认为导致直肠癌患者术后发生膀胱功能障碍的原因主要是术中损伤其盆腔自主神经[2]。但因损失机制或损失部位的不同，膀胱功能障碍患者的临床表现亦有所差别。部分患者在发生膀胱功能障碍后主要表现为储尿期症状（如排尿困难、尿潴留），还有部分患者表现为排尿期症状（如尿频、尿急、尿失禁）。临床上多认为盆腔自主神经受损是导致直肠癌患者术后发生膀胱功能障碍的主要原因（但其发病机制未彻底阐明），其病理过程复杂。笔者认为，导致此类患者术后发生膀胱功能障碍的原因主要是：1）神经因素。术中进行牵拉、钳夹、切割等操作导致支配膀胱的神经发生机械性损伤；在使用电刀、超声刀的过程中引起神经热损伤；膀胱血供受损，引起盆腔自主神经缺血缺氧；术后进行放化疗产生神经毒性，使盆腔自主神经受损。盆腔自主神经受损可直接影响膀胱逼尿肌的收缩功能[3]。2）解剖因素。直肠为膀胱后器官，将其切除后会破坏盆底结构，使膀胱移位，造成膀胱出口梗阻；手术创伤可引起膀胱周围炎性水肿，使膀胱血供受损，导致膀胱纤维化，使膀胱的收缩力下降[4]。在排尿异常患者的临床诊疗中，往往通过进行尿常规检查、影像学检查、膀胱尿道镜检等常规检查即可诊断其病情。但对直肠癌根治术后并发膀胱功能障碍患者进行上述常规检查不能明确其病变类型。尿流动力学检查是一种新型的检查方法。对此类患者进行尿流动力学检查能明确其病变类型，为临床医生制定治疗方案提供依据。本研究中对133例患者进行尿流动力学检查后，将其膀胱功能障碍分为三类：1）逼尿肌收缩力低下，表现为充盈期膀胱感觉功能减退、膀胱顺应性增高，最大尿流率低于15 mL/s；排尿期逼尿肌收缩力减弱或无收缩反应，尿道压力正常或减弱不明显。此类患者的症状主要是排尿困难或尿潴留。2）逼尿肌不稳定收缩，表现为储尿期逼尿肌收缩，膀胱容量减小、顺应性降低。此类患者的症状主要是尿频、尿急，严重者可发生急迫性尿失禁。3）尿道括约肌功能不全，表现为储尿期尿道关闭压及最大尿道压降低，排尿期逼尿肌收缩力正常或稍低。此类患者的症状主要是压力性尿失禁。

本研究中根据对膀胱功能障碍患者进行尿流动力学检查的结果，并结合其临床症状和体征，为其制定了相应的治疗方案：1）针对逼尿肌收缩力低下的患者，为其应用能降低尿道压的α受体阻滞剂（如坦索罗辛、多沙唑嗪），并给予其能促进逼尿肌功能恢复的胆碱能制剂（如溴吡斯的明）。对于残余尿量过多的患者，指导其利用Valsalva动作来协助排尿。对于经上述治疗无效的患者，为其留置导尿管。2）针对逼尿肌不稳定收缩的患者，为其应用胆碱能受体阻断剂（如酒石酸托特罗定、琥珀酸索利那新），并指导其进行膀胱功能训练及盆底肌功能训练。3）针对尿道括约肌功能不全的患者，为其应用α受体激动剂，并指导其进行盆底肌功能训练[5]。经治疗，这133例患者中绝大多数患者的膀胱功能均恢复正常，只有7例患者需要长期留置导尿管或膀胱造瘘管。

尽管诸多因素均可导致直肠癌患者术后发生膀胱功能障碍，但主要致病因素仍然是其盆底自主神经受损。因此，在对患者进行直肠癌根治术的过程中应加大对盆底神经丛及膀胱周围神经和血管束的保护，以防其术后发生膀胱功能障碍。另外，在对患者进行直肠癌根治术后，应对其膀胱功能进行评估，若发现其出现膀胱功能障碍需及早对其进行尿流动力学检查，明确其病变类型，并给予其对症治疗，以快速缓解其症状，提高其术后的康复质量。本研究的结果证实，接受直肠癌根治术后并发膀胱功能障碍患者的尿流动力学特点主要是逼尿肌收缩力低下、逼尿肌不稳定收缩和尿道括约肌功能不全，经对症治疗其预后良好。