膝胸卧位结合术后康复对妇科腹腔镜术后患者肩痛的影响

马琳琳 辛琴 王丹

腹腔镜已广泛应用于各种妇科疾病的治疗中,其属于一种微创手术,其中患者术后肩痛是其临床常见并发症,我国发病率约为55.23%～61.89%［1］。对于一些患者来说,肩痛甚至超过其手术后伤口疼痛,严重影响患者康复。研究表明枕卧位时患者出现肩痛的比例较低［2］,为改善患者进行腹腔镜手术后出现的肩痛症状,作者采取膝胸卧位结合术后康复,研究其对患者肩痛的缓解作用,旨在探索其对患者术后康复的价值,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月～2020 年6 月在大连市妇幼保健院就诊的60 例妇科腹腔镜术后患者,随机分为试验组和对照组,每组30 例。对照组患者年龄43.7～55.4 岁,平均年龄(51.70±2.75)岁。试验组患者年龄43.7～56.9 岁,平均年龄(52.90±3.17)岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 纳入标准 临床诊断输卵管存在疾病、存在卵巢良性肿瘤,或存在子宫肌瘤患者；患者符合腹腔镜手术指征；患者能有效沟通,认知能力正常；患者均进行腹腔镜子宫切除术、输卵管造口术、肌瘤切除术及卵巢囊肿切除术等手术,所有手术在2 h 内完成；患者及家属自愿参加本研究,并签署知情同意书；患者术前均给予充分麻醉。

1.3 排除标准 存在心、肺以及颈肩等疾病患者；存在慢性疼痛史,有长期服用阿片类药物史患者；有阿片类过敏史患者；近期服用镇痛药患者；存在严重实质器官功能障碍患者；病情危重,或存在恶性占位性病变患者。

1.4 方法

1.4.1 对照组 患者采用常规康复措施干预。患者入院后做好健康教育,包括腹腔镜手术方法及术后注意事项,指导患者完成各项检查,术后给予常规康复措施进行干预。

1.4.2 试验组 患者在常规康复措施基础上采取膝胸卧位结合术后康复措施干预。患者于术后第1 天7:00、15:00 采用膝胸位20 min,实施前需要征得患者同意。具体方法为：患者采取跪姿,两腿平放与床垂直；头枕软垫,腹部悬空,臀部抬高,临床注意密切观察患者生命体征及每次实施膝胸位疼痛情况并记录,注意采取枕仰卧位的同时,患者头偏向一侧并防止呕吐误吸,要注意保持患者呼吸道通畅。此外应注意每天观察患者尿液状态,对患者实施常规镇痛,必要时根据医生的建议,给予药物镇痛。同时结合术后康复措施,具体方法为：①术后5～10 h 为第一阶段。患者嚼口香糖,3～ 5 min/次,2 次/d。②术后10～12 h 为第二阶段。a.腹式呼吸：患者尽可能放松,并保持仰卧位,双手交叉做腹式呼吸后,慢慢吸气。患者吸气时,保持腹部向外扩张至最大程度,保持3 s 后呼气。呼气时,保持嘴型,使气体缓慢呼出后缓慢收腹,2～5 次/min；b.腹部按摩：术后10 h 进行腹部按摩。方法为患者四肢并拢仰卧,以肚脐为按摩中心,顺时针方向按摩,同时沿切口两侧上下左右的来回按摩,应以患者耐受性为度,由轻到重速度适中的按摩,施力时应避免向切口垂直方向使力。③术后36 h 为第三阶段。a.下肢运动：患者双腿伸直后做屈伸运动,以患者最大耐力为宜。患者双腿依次向上以离床30°抬起,保持3 s；b.提臀运动：患者屈膝并仰卧床上,以肘和脚为支点,抬高臀部的同时收缩会阴,保持3 s 后放松会阴肌。活动频率为5 次/d,20 min/次。④第四阶段盆底肌功能训练。患者采取左侧卧位,膝关节屈曲,同时侧屈做外展运动,患者身体保持骨盆与脊柱处于中立位,缓慢吸气的同时活动右髋关节,保持髋关节活动,之后患者侧卧,并进行抬腿运动后,再采取左侧卧位并前移右腿,患者左腿向前,保持骨盆稳定后伸直左腿,脚趾尽量伸直,患者呼气并抬起左腿,保持骨盆稳定。疗程为15 d。

1.5 观察指标及判定标准 比较两组患者干预后肩痛疼痛程度、生命体征、疼痛发生情况及术后不同时间肩部VAS 评分。①采用数字分级法(NRS)评价两组患者术后肩痛疼痛程度,患者肩部无疼痛或仅仅只有轻度不适为Ⅰ级；患者术后肩部轻度疼痛为Ⅱ级；患者术后肩部疼痛明显但是可以耐受为Ⅲ级；患者术后肩部重度疼痛,需要进行止疼治疗为Ⅳ级。②采用VAS判定两组患者术后8、16、24 h 肩部疼痛情况,0～1 分为无痛,2～3 分为轻度疼痛,4～5 分为中度疼痛,＞5 分为重度疼痛,患者根据疼痛程度进行评分以表示其疼痛强度。③生命体征包括心率、收缩压、舒张压、呼吸频率。④观察两组患者干预后疼痛发生情况,包括隔下胀痛、肋间胀痛、腹部胀痛。

1.6 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；等级计数资料采用秩和检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预后肩痛疼痛程度比较 干预后,试验组患者肩痛疼痛程度低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者干预后肩痛疼痛程度比较［n(%)］

2.2 两组患者术后不同时间肩部VAS 评分比较 术后8、16、24 h,试验组患者肩部VAS 评分均低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者术后不同时间肩部VAS 评分比较(,分)

表2 两组患者术后不同时间肩部VAS 评分比较(,分)

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.3 两组患者干预后生命体征比较 干预后,试验组患者心率、收缩压、舒张压、呼吸频率均低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组患者干预后生命体征比较()

表3 两组患者干预后生命体征比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.4 两组患者干预后疼痛发生情况比较 干预后,试验组患者隔下胀痛、肋间胀痛、腹部胀痛发生率分别为0、0、3.33%,均低于对照组患者的26.67%、30.00%、23.33%,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组患者干预后疼痛发生情况比较［n(%)］

3 讨论

腹腔镜作为一种微创手术,其可以进行腹腔镜子宫切除术、子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿摘除术等手术,占临床妇科手术的绝大多数。据研究,腹腔镜患者术后存在肩痛、膈下及腹胀痛,且患者术后24 h 非切口疼痛甚至大于切口疼痛,说明患者术后肩痛已成为主要问题［3,4］。有研究发现,患者腹腔镜手术中残余的二氧化碳刺激膈神经是引起患者肩痛的原因,且其随着麻醉的消失而出现,膈肌牵拉造成患者肩部压迫,这一现象临床发生率甚至超过73%,严重影响患者临床康复［5］。因此研究腹腔镜手术患者肩痛预防是一个重要课题,针对以上原因,作者采取降低患者气腹压的膝胸卧位来减少术后肩痛的发生,同时结合术后康复措施。膝胸卧位的原理是利用重力使残余气体聚集在患者盆腔,从而减少对隔神经的刺激,由于气体相对较轻,妇科手术后传统的半坐姿会加重残余一氧化碳对膈肌的刺激［6,7］。目前临床常用药物缓解疼痛,然而阿片类药物副作用较为常见,患者可能出现临床不良反应。临床康复作为一种行之有效的方法,是以循证医学对患者实施针对性康复干预,减少不良反应的发生［8］。腹腔镜患者对术后疼痛缺乏了解,存在严重的负性心理,加重应激反应［10］。通过早期四肢简单活动,促进腹部气体排出,有利于减轻疼痛［10］。从试验结果来看,试验组所有患者均能顺利地接受干预。干预后患者肩痛VAS 评分下降,表明膝胸卧位能明显改善患者肩痛,患者均能耐受,说明膝胸卧位能显著改变对患者肩痛的影响,膝胸卧位患者生命体征变化平稳,无临床不良反应,不影响患者健康。因此,虽然疼痛受多方面的影响,但膝胸卧位结合术后康复作为一种非药物镇痛方法,能改善妇科患者腹腔镜手术后的肩痛程度,且临床操作简单,患者易于接受。

综上所述,对妇科腹腔镜术后患者采取膝胸卧位结合术后康复的临床效果显著,值得临床推广。