观察肺保护性通气策略联合右美托咪定对胸腔镜肺癌根治术患者血流动力学及术后肺部并发症的影响

严恺舒 卢贵明 赵崇汉 袁秀仪

随着平均人口寿命的增加,肺癌的发病率也日益增多,严重威胁患者的生命健康。临床上以胸腔镜肺癌根治术作为主要的治疗手段,术中通常采用肺保护性通气策略来减少生物伤、容积伤等［1］。有研究表明,肺保护性通气策略能够减轻机体氧化应激反应,降低手术后的肺部并发症,但是对肺保护性通气策略仍存在争议,研究结果不完全一致［2,3］。右美托咪定是一种具有高选择性α2受体激动药,对肺部具有良好的保护作用,能够提高氧合指数、减少肺内流,改善血流动力学指标,并且还能够增强缺氧性肺血管收缩效应［4］。因此,本文选取本院收治的60 例相关患者作为研究对象,旨在探讨对血流动力学及术后肺部并发症的影响,结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2018 年6 月～2020 年6 月收治的60 例胸腔镜肺癌根治术患者作为研究对象。纳入标准：年龄50～80 岁；美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；经影像学诊断并符合胸腔镜根治术治疗指征；未发生转移癌；均签署知情同意书。排除标准：①严重系统性疾病：如合并心、肝、肾等严重疾病；②精神异常,沟通困难；③合并免疫性疾病、内分泌疾病；④术前行放疗和化疗病史者。采用随机数字表法将患者分为观察组与对照组,各30 例。

1.2 方法 对照组采用肺保护性通气策略治疗,观察组在对照组的基础上联合右美托咪定治疗。对所有患者进行麻醉处理,步骤为：①在手术前30 min,肌内注射0.5 mg 阿托品。②监测患者心电图(ECG)、血氧饱和度(SpO2)、HR、呼气末二氧化碳分压(PETCO2),局麻下行桡动脉穿刺置管,行有创动脉血压监测。③在麻醉诱导前10 min 内,观察组患者静脉泵注负荷量0.5 μg/kg 右美托咪定,术中予右美托咪定0.2 μg/(kg·h)维持；对照组以等容量的生理盐水持续代替。④进行麻醉诱导,依次静脉注射0.06～0.08 mg/kg 的咪达唑仑、1.5～2.5 mg/kg 的丙泊酚、0.3～0.5 μg/kg 舒芬太尼以及 0.3 mg/kg 的顺式阿曲库铵。

对所有患者实施相同的通气策略,步骤为：①插入左双腔支气管导管,女士采用35 号,男士采用37号或者39 号,使用纤维支气管镜确定双腔管在合适位置。两组均采用容量控制通气模式,潮气量(VT)：5～6 ml/kg；呼吸频率(RR)：12～14 次/min；气道压：15～25 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa),维持PETCO2：35～ 45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),必要时允许性高碳酸血症；呼气终末正压(PEEP)：4～6 cm H2O；肺复张：20～30 cm H2O,30 min/次,30 s/次。②在切皮前静脉注射10～15 μg 舒芬太尼,以静吸复合麻醉,持续静脉泵注4～8 mg/kg 丙泊酚、0.15～0.3 μg/(kg·min)瑞芬太尼以及0.15～0.2 mg/(kg·h)顺式阿曲库铵,吸入1.5%～3%七氟烷。③以脑电双频指数(BIS)对麻醉深度进行监测,并维持于40～60 水平。④当SpO2含量＜90%时,可逐渐提升吸入氧浓度(FiO2)直到纯氧气,或者是将单肺通气改为间断双肺通气。⑤当血压值小于基础值的20%时,可以通过去氧肾上腺素或者麻黄碱来提高血压,维持生命体征平稳。

所有病例术毕,充分吸引后再缓慢膨肺,为避免因肺泡过大剪切压力造成肺损伤,由单肺通气恢复双肺通气时,先行双肺机控通气,再予20 cm H2O 压力膨肺,并适当延长吸气时间,术者在引流瓶辅助吸引,使萎陷的肺组织充分膨胀。拔管指征充分时拔除气管导管,两组术后镇痛采用相同方法。

1.3 观察指标及判定标准 ①对比两组T0、T1、T2、T3 时MAP、HR 的变化。②对比两组术后肺部并发症发生情况,主要包括肺不张、低氧血症、肺部感染以及急性肺损伤等。③对比两组治疗前后肺功能评分,以标准的肺功能量表进行评定,得分与肺功能恢复程度呈正比。

1.4 统计学方法 采用SPSS24.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组血流动力学水平对比 观察组T1、T2 时MAP、HR 水平低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组T0、T3 时MAP、HR 比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组血流动力学水平对比()

表1 两组血流动力学水平对比()

注：与对照组对比,aP＜0.05

2.2 两组术后肺部并发症发生情况对比 观察组术后肺部并发症发生率明显低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组术后肺部并发症发生情况对比［n(%)］

2.3 两组治疗前后肺功能评分对比 治疗前,两组患者的肺功能评分对比,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,两组患者的肺功能评分均高于本组治疗前,且观察组高于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后肺功能评分对比(,分)

表3 两组治疗前后肺功能评分对比(,分)

注：与本组治疗前对比,aP＜0.05；与对照组治疗后对比,bP＜0.05

3 讨论

肺癌是一种致死率较高的疾病,临床上通过药物治疗和手术治疗的方式对该类患者进行诊治,相比来说手术治疗的方式效果更有效［5］。手术治疗需要进行通气,但是手术通气会提高VT 和导致高FiO2,从而增加炎症因子,增加不良反应［6］。在行胸腔镜手术中,单肺通气为手术提供了相对清晰的视野,但同时也不可避免地产生一定程度的肺损伤。采用肺保护性通气策略可以改善呼吸力学,降低峰流速(Peak)、平台压(Plat)和气道阻力(Raw),从而减轻肺损伤。但是由于肺保护性通气策略受到肺复张、VT、PEEP 等多种因素的影响,因而通气效果不尽相同［7,8］。为了减轻围手术期肺损伤,需要选择合适的麻醉方式,调整合适的麻醉参数及通气模式,优化麻醉药物等相关肺保护措施。

有研究表明,肺保护性通气策略并不能降低血压、HR 等血流动力学指标,并没有改善患者的氧合指数；另外单独应用肺保护性通气策略并不能对肺部起到保护作用,需要联合其他有效的肺保护措施或药物,从而达到更好的肺保护效应。右美托咪定能抑制交感神经发出冲动,降低交感神经张力,兴奋迷走神经,抑制去甲肾上腺素的释放及减少体内儿茶酚胺,具有中枢镇静、镇痛、抗焦虑作用,且预处理能有效改善肺癌手术患者术后的免疫功能。在胸腔镜肺癌根治术中施加右美托咪定联合肺保护性通气策略的治疗方式,使两者通过各自不尽相同的作用机制产生了协同作用,从而加强了肺保护作用。本研究表明,观察组术后肺部并发症发生率明显低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。这说明联合使用安全性较高,能够避免对肺部产生的损伤；治疗后,两组患者的肺功能评分均高于本组治疗前,且观察组高于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。这说明联合治疗能够有效提高肺部功能,起到显著保护作用；观察组T1、T2 时MAP、HR 水平低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。由此可见,肺保护性通气策略联合右美托咪治疗方法具有明显临床效果,究其原因可能是右美托咪定能够有效减轻肺损伤造成的炎症反应,减少肺损伤,从而保护肺器官功能,而且能够与肺保护性通气策略产生协同作用,增强临床效果。

综上所述,胸腔镜肺癌根治术患者采用肺保护性通气策略联合右美托咪的方式能够明显改善患者的炎性因子,降低肺部并发症发生率,提高肺部功能,值得临床推广。