腹腔镜诊治小儿右侧睾丸横过异位1例*

王英俊 陈 浩 留金奖 蔡清源

(福建医科大学附属泉州第一医院小儿外科，泉州 362000)

睾丸横过异位(transverse testicular ectopia，TTE)是指双侧睾丸在生后下降、迁移过程中通过同一侧腹股沟管，亦称单侧双睾丸，可合并苗勒管永存综合征(persistent Müllerian duct syndrome，PMDS)，临床少见，迄今中文文献报道30余例。曾信豪等[1]报道8例利用腹腔镜技术游离异位精索及睾丸，不打开腹外斜肌腱膜，术后疼痛轻，切口美观。2020年5月我们采用腹腔镜治疗1例小儿右侧睾丸横过异位，报道如下。

1 临床资料

患儿男，2岁4个月。家长在其出生后发现左阴囊可复性肿物，当地医院诊断为左阴囊疝，建议观察至1岁后手术。彩超示“左腹股沟疝，双侧睾丸未见明显异常，双侧睾丸均约1.5 cm×0.8 cm”，以左腹股沟斜疝于2020年5月7日收住日间手术病房。查体(图1)：右阴囊空虚，右腹股沟未触及睾丸，左腹股沟触及可复性疝块延伸入左阴囊内，返纳疝块后左阴囊内触及一个睾丸。术前诊断：左完全性腹股沟斜疝，右隐睾。行腹腔镜手术。

喉罩全麻，仰卧位，头低脚高15°～20°。脐孔右缘做5 mm弧形切口，气腹针穿刺建立CO2气腹，气腹压8 mm Hg，穿刺5 mm trocar，置入30°腹腔镜探查，平脐下缘双侧腹直肌外缘各置3 mm trocar和操作钳。①探查鞘状突和隐睾：腹腔镜探查见右内环已闭合(图2)，相当于右输精管位置见一索条进入内环，该索条走在Doom三角内侧边但没有转入盆腔，未见输精管结构，该索条在右脐内侧皱襞内侧和右生殖血管汇合，再沿膀胱上缘走行，横跨至左侧未闭内环处并构成左疝囊颈内侧部分，右睾丸引带进入左腹股沟管内并构成疝囊内侧壁的一部分，右睾丸异位于左阴囊内形成左侧可复性疝块的一部分(图3)。腹腔镜下清楚显示双侧精索及睾丸通过左腹股沟管进入左阴囊内，形成左阴囊内双睾丸，左睾丸位于左阴囊疝囊内后壁(图4)，右睾丸可滑动于左阴囊、左腹股沟管和左下腹腔间，最远可牵拉至右脐内侧皱襞，未发现苗勒管结构(图5)，双睾丸无发育不良，大小相当。术中诊断：右睾丸横过异位，左侧完全性腹股沟斜疝。②游离精索和隐睾：腹腔镜下将右睾丸拉入腹腔维持张力，切开右睾丸引带及右精索两侧腹膜(图6)，横断右睾丸引带，保留进入异位睾丸的管道(图7)，避免损伤左输精管及精索血管。将右精索成分(输精管及生殖血管)充分去腹膜化，见异位右睾丸的输精管进入左侧盆腔，充分游离右精索成分及睾丸至右侧内环。③睾丸固定：在右腹壁下动脉外侧相当于右内环上缘切开腹膜，适当游离上下腹膜瓣，吸引器管从内环口经右腹股沟管出外环插入右阴囊(图8)，在吸引器头顶起的右阴囊壁处切开阴囊使吸引器头露出，阴囊切口长1 cm，游离右阴囊皮下间隙，打通睾丸下降的组织隧道。经吸引器管引入弯的蚊式钳经隧道进入腹腔，蚊式钳扩张隧道，直视下夹住睾丸引带(图9)，顺势将隐睾无扭转地牵引降入右阴囊内，检查右睾丸无张力，腹腔镜检查精索血管无扭转，将睾丸鞘膜壁层与肉膜用5-0薇乔线平行间断缝合固定(图10)，将睾丸放入阴囊皮下间隙内，5-0快薇乔线间断缝合阴囊切口。④关闭内环口：4-0薇乔线缝合关闭右侧内环切开的腹膜瓣(图11)，修复切开的盆腔腹膜，缝合关闭左侧内环腹膜，完成左斜疝疝囊高位结扎术。缝合各切口。

术后诊断：右睾丸横过异位，左完全性腹股沟斜疝。手术时间110 min。术后第2天出院，无并发症。

术后1个月复查，双侧阴囊内睾丸位置正常，无回缩、萎缩，伤口隐蔽，复查彩超双侧阴囊内睾丸，血流未见异常，右睾丸约1.3 cm×0.8 cm，左睾丸约1.4 cm×0.9 cm，无斜疝复发。术后7个月复查彩超，右睾丸约1.2 cm×0.8 cm(图12)，左睾丸约1.4 cm×0.7 cm，双侧睾丸、附睾未见明显异常。

图1 术前外观，右隐睾，左阴囊疝 图2 右内环闭合，未见转入盆腔的右输精管 图3 右睾丸横过异位于左斜疝疝囊内 图4 左疝囊底见左侧睾丸 图5 横过异位右睾丸血供，未见苗勒管结构 图6 将右异位睾丸与左疝囊分离，游离右睾丸精索 图7 保留异位睾丸输精管 图8 打通右腹股沟管至阴囊隧道图9 将异位睾丸经腹股沟管隧道降至右阴囊 图10 异位睾丸归位固定 图11 闭合双内环及盆腔腹膜图12 术后7个月彩超睾丸提示右侧睾丸1.2 cm×0.8 cm A.左阴囊疝；B.右隐睾；C.闭合的右内环；D.闭合的右内环连至横过异位的右睾丸间的索条，其内未见转入盆腔的右输精管；E.右生殖血管；F.左腹壁下血管；G.左脐内侧皱襞；H.右睾丸横过异位于左斜疝疝囊内；I.左生殖血管；J.横过异位睾丸至右内环的索条，其内未见右输精管；K.横过异位的右生殖血管；L.左阴囊疝内正常下降的左睾丸；M.从左内环返纳的横过异位的右睾丸；N.未闭合的左内环；O.切开疝囊壁使异位睾丸与疝囊分离；P.保留异位的右输精管；Q.右腹壁下血管；R.吸引器打通右内环经腹股沟管至右阴囊间的组织隧道；S.从阴囊经腹股沟管隧道探入腹腔的蚊式钳；T.松解后的右异位睾丸准备从腹腔经腹股沟管隧道降入右阴囊内；U.右侧横过异位的睾丸归位；V.缝闭的右内环；W.缝闭的左内环

2 讨论

2.1 诊断方法

TTE又称单侧双睾丸[2]，仅少部分术前可获得诊断[3]。本例以左阴囊可复性肿物2年余为主诉就诊，术前体检：返纳左侧阴囊内疝块后，左阴囊触及一个睾丸，右阴囊空虚，右阴囊、腹股沟区未触及右睾丸，但彩超提示左腹股沟疝，双侧睾丸未见明显异常，可推测左斜疝疝块应该是包含横跨异位的右睾丸，当疝块突出时横跨异位的右睾丸和对侧睾丸在对侧阴囊相遇，彩超应发现单侧阴囊内双睾丸，但由于对本病认识不足，彩超医生未能做出该判断。术前诊断：左完全性腹股沟斜疝，右隐睾。本例术前不能确诊，主要是彩超结果与物理检查相悖。腹腔镜手术探查时才明确诊断为右睾丸横过异位，经左内环通过左侧腹股沟管异位于左侧阴囊内，而且异位睾丸可自由滑动于下腹腔至左阴囊间，未发现合并苗勒管畸形，属于TTE三种临床类型[4]中的Ⅰ型，行一期异位睾丸松解下降固定及左斜疝疝囊高位结扎术。

2.2 手术时机

TTE的病理特点独特，决定其不能通过激素治疗，促使异位睾丸归位，唯一办法是手术治疗。横过异位睾丸不在阴囊内，失去阴囊调节温度的保护，易导致生殖细胞变性、凋亡，存在恶变可能，增加不育风险，因此睾丸横过异位发现后应尽早手术，建议手术时机6月龄(校正胎龄)开始，至18月龄前完成[5]。

2.3 治疗

TTE治疗的关键是使异位睾丸恢复正常解剖位置和生殖功能，同时处理伴随的畸形。本例腹腔镜探查明确诊断，游离右侧横跨异位精索及睾丸，当游离精索长度达到从内环至对侧脐内侧皱襞距离时，睾丸就能无张力地从内环降入阴囊内。注意保护进入异位睾丸的输精管及生殖血管，切开闭合的右侧内环处腹膜，用吸引器管打通右侧内环经右腹股沟管出外环进入右阴囊的隧道，将异位睾丸通过隧道降入并固定于右阴囊皮下间隙，修补双内环及盆腔腹膜，完成异位睾丸固定及左斜疝疝囊高位结扎术，使异位睾丸归位，利于保护生殖功能。

综上，腹腔镜手术治疗小儿睾丸横过异位，可探查明确TTE临床类型，检查是否合并PMDS，根据异位睾丸精索长短解剖精索，一期松解固定睾丸，达到生理解剖复位[6]。三孔腹腔镜操作技能娴熟后可考虑减孔或单孔腹腔镜手术[7]。本例术后随访7个月，睾丸位置正常，无回缩、萎缩等并发症。