容积-黏度吞咽测试在急性脑卒中患者进食阶段的应用

黄胜燕 叶婷 施煜 时玉婷 朱晓君

复旦大学附属华山医院，上海 200040

脑卒中(stroke)是世界范围内致残率、致死率最高的疾病之一〔1〕。吞咽障碍是由于相关器官功能受损，不能安全有效地将食物由口送至胃内的一种临床表现，可导致误吸、营养不良，显著增加肺炎等不良事件风险〔2〕。据报道有37%～78%急性脑卒中患者，因初级感觉运动皮质、基底节、脑干等部位的损伤均可引起吞咽困难〔3〕。容积-黏度吞咽测试(volume-viscosity swallowing test，V-VST)〔4〕作为一种新型临床评估方法，使用三种不同稠度的食团，容积依次增加(5 ml,10 ml 和20 ml)，评估患者吞咽功能的有效性和安全性。本研究通过V-VST评估脑卒中患者不同时期吞咽障碍情况结合牛津郡社区卒中项目(Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP)分型〔5〕，为进一步指导急性脑卒中患者经口进食方案提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院神经内科2018年1月至2018年6月住院的发病72 h内急性脑卒中患者172例，男116例，女56例；平均年龄(64.2±13.12)岁；脑出血29例，脑梗死143例。纳入标准：①经头颅CT或MRI确诊，诊断符合第四届全国脑血管病会议制订的诊断标准〔6〕。②发病到入院时间≤72 h。③格拉斯哥昏迷(Glasgow Coma Scale,GCS)评分≥10分(睁眼反应≥3分、肢体运动反应≥6分、言语反应≥1分)，无气管插管或气管切开。④入院24 h内接受V-VST。

1.2 方法

1.2.1实施流程 符合条件入选，研究人员解释研究相关内容，患者或家属签知情同意书，实施V-VST。

1.2.2研究人员 由2名护士协助完成，一位负责V-VST的操作，一位负责观察患者情况(生命体征等)并记录，同时有一名神经专科医师协助观察患者，根据患者吞咽情况，判断患者继续完成试验评估能力。同时准备吸引器、氧气，通过脉搏血氧仪监测患者的血氧饱和度水平，氧饱和度低于95%时立刻中止试验，必要时采取措施，保证患者安全。

1.2.3吞咽功能测试结果 结果分为4类。①安全/有效：吞咽过程中未出现安全性/有效性受损相关指征，评估结果：患者可正常吞咽。②仅有效性受损：吞咽过程中未出现安全性受损相关指征，但出现有效性受损相关指征，评估结果：患者存在吞咽障碍。③仅安全性受损：吞咽过程中出现安全性受损相关指征，但未出现有效性受损指征。评估结果：患者存在吞咽障碍。④安全/有效性受损：吞咽过程中出现安全性受损/有效性受损指征。评估结果：患者存在吞咽障碍。安全性受损指标为吞咽过程中观察有无出现咳嗽、音质改变、血氧饱和度下降。有效性受损指标为观察吞咽过程中口腔、咽部有无残留、是否分次吞咽、是否有唇部闭合不完全而导致食团漏出。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 急性脑卒中患者吞咽障碍发生与OCSP分型情况

172例患者中存在吞咽障碍患者42例(24.42%)，有无吞咽障碍的OCSP各型人数具体见表1。吞咽障碍与吞咽正常患者的OCSP分型人数差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 急性脑卒中吞咽障碍发生与OCSP分型情况〔n(%)〕

2.2 不同吞咽障碍评估结果与OCSP分型

在发生吞咽障碍的42例患者中，安全性/有效性受损23例，仅安全性受损13例，仅有效性受损6例。不同吞咽障碍评估结果与OCSP分型见图1。吞咽仅有效性受损患者中无POC受损患者。

图1 不同吞咽障碍评估结果与OCSP分型

3 讨论

3.1 V-VST在急性脑卒中吞咽障碍评估阶段的应用

V-VST作为一种临床评估方法，可辅助早期诊断识别存在吞咽障碍危险因素的患者。使用三种不同稠度的食团(布丁状、糖浆状、水)，容积依次增加(5 ml,10 ml 和20 ml)，评估患者吞咽功能的有效性和安全性。国外文献报道，V-VST经与VFSS 验证，对吞咽的安全性敏感度高达88.2%，误吸(包括隐性误吸)100%,吞咽有效性88.4%〔7〕。国外研究也多次报道，V-VST在临床应用的实用性和有效性，88.2%的患者在接受V-VST的高黏度测试后能够安全有效吞咽〔8〕。但目前国内还较少有临床采用V-VST评估卒中患者吞咽障碍情况的报道。本研究使用容积-黏度测试评估急性脑卒中患者吞咽障碍情况，吞咽障碍的发生率为24.42%，低于文献报道〔9-10〕。与吞咽正常比较，在吞咽障碍患者中，OCSP分型TAC型和PAC型比例明显增高(11.90%和76.19%)。TAC型和PAC型相较其他分型脑卒中损伤程度重、面积大，大脑损伤后不能维持吞咽中枢的功能而出现吞咽障碍。本研究中LAC型患者未发生吞咽障碍，可能与LAC型脑卒中损伤程度轻、面积小，单侧损伤后仍能维持吞咽功能有关。提示LAC型患者的吞咽功能不受影响。对吞咽障碍评估结果进行分析显示，仅有效性受损患者中无POC型患者，POC型主要因损伤后组颅神经核团及脑干吞咽中枢引发呛咳，影响患者吞咽安全性。提示医护人员重视POC型患者吞咽时安全指征表现，如咳嗽、血氧饱和度情况等。

3.2 V-VST对急性脑卒中患者进食阶段的指导

V-VST由于有客观的稠度以及容积的数据，在评估患者吞咽功能的同时也可以作为进食指导应用于患者。针对研究中6例仅有效性受损且进食布丁状及糖浆状食团≥10 ml的患者，可予以经口进食。①本组中2例患者仅吞咽水时出现安全性受损：不建议患者饮水，可在一定量的流质内加入增稠剂将其调制成糖浆状食团(黏度51～350 cps)，如稠果汁、普通酸奶、稠豆浆、稀藕粉。②本组中4例患者仅吞咽糖浆状食团时出现安全性受损：建议进食布丁状食团(黏度>1750 cps)〔11〕，如菜粥、老酸奶、鸡蛋羹、稠藕粉。在临床护理中遵从患者饮食习惯及对多种营养素的需求，也可利用破壁料理机将日常食物改成稀糊状，通过给家属演示糖浆状、布丁状食团的稠度，可在搅打成稀糊状食团内通过增稠剂调整至合适的黏度。本组4例吞咽糖浆状食团时出现安全性受损的患者中后有3例在吞咽功能逐渐改进时,食团形态也可随之变化。脑卒中吞咽障碍患者最容易吞咽的食物是柔软、密度均一；有适当的黏性、不易松散；易于咀嚼,通过咽及食管容易变形；不易在黏膜上残留的食物〔12〕。并告知6例患者应避免进食如蔬菜纤维和果皮、杂粮粥、混有块状食物的汤、坚果、黏米糕、果冻、干饼干等质地不均匀、不易成团、过于黏稠的高度危险的食物。值得注意的是最容易误吸的食物反而是水,有学者通过视频吞咽造影发现，黏稠度高的液体在通过口腔、舌根、咽部时，转运持续时间延长，有利于避免误吸〔13〕，而V-VST的设计出于保护吞咽障碍患者安全吞咽为目的从糖浆稠度开始给患者吞咽。在喂食器具上一般选择大小适中、底边薄、中凹深的金属质地茶匙。每次入口量为茶匙容积的1/3～2/3，早期建议入口量≤10 ml。进食时可取半坐位，颈部稍向前屈，这种体位可诱发吞咽反射，有利于食物在重力作用下顺势进入胃中，明显减少食物反流及误吸的发生〔14〕。喂食时将食团放在健侧口腔，待食团完全进入口腔并停顿数秒再缓缓将茶匙取出，确认食团完全咽下后再喂第2口。进食结束后需查看口腔内有无残留尤其是患侧口颊部，必要时做好口腔清洁。进食后需保持坐位≥30 min，尽量避免翻身、吸痰，防止食物反流〔15〕。本组中的6例患者在进食指导以及护士的全程评估及监控下均安全吞咽。

4 结论

尽早通过科学方式，对吞咽障碍患者进行管理是急性脑卒中治疗中不可或缺的部分。国内临床大多仍沿用洼田饮水试验评估患者吞咽障碍情况，国外已有研究指出，水量的改变并不是评估吞咽障碍的敏感性指标〔16〕。本研究通过V-VST初步判定经口进食的患者、存在或可能存在吞咽障碍的患者以及确定吞咽障碍的程度，对患者实施全面早期的护理干预,制定适合患者的进食计划，保障患者进食安全和营养的摄入。由于样本量较少无法对经口进食后患者的误吸、吸入性肺炎、综合满意度等数据进行分析。下一步研究收集脑卒中患者吞咽障碍食团容积和黏度数据以及进食后肺炎发生的相关指标，分析急性脑卒中患者吞咽障碍情况的特性、变化趋势，为进一步指导急性脑卒中患者个性化经口饮食方案奠定基础。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突