磁共振影像学参数与腰椎管狭窄症患者跛行距离相关性研究

杨正洋，沈皆亮，郝杰

（重庆医科大学附属第一医院，重庆 400000）

0 引言

腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis, LSS）是老年人中常见的脊柱退行性疾病，其典型症为神经源性间歇性跛行。常见原因包括退行性、先天性、医源性、外伤性、峡部裂滑脱、代谢及内分泌疾病、感染性疾病、肿瘤、软骨疾病等[1]，椎管内骨质增生和软组织退变导致椎管容积减少是造成退行性LSS的主要原因。目前对LSS的诊断仍存较大争议，主要依赖于相关影像学改变来做出诊断[2]。但临床上部分患者存在影像学上椎管狭窄程度与临床症状不相符，影像学相关参数与主要临床症状间的相关性值得进一步探讨[3-4]。

随着现代影像学技术发展，核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）相较于X线和CT对软组织的分辨率更高，是诊断LSS较好的非侵袭性工具，基于MRI技术的一些影像学参数被逐渐引入辅助定义LSS。本项研究通过影像归档和通信 系 统（picture archiving and ommunication systems, PACS）系统对LSS患者的MRI图像进行测量，并探讨其与主要临床症状指标主观步行距离（subjective walking distance, SWD）的相关性，为进一步明确LSS发病的危险因素提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2014年6月至2019年6月在我院脊柱外科就诊的患者，根据《腰椎管狭窄症手术治疗规范中国专家共识（2014年）》[5]标准诊断为LSS，作为实验组。选取同一时间段在我院健康管理中心体检行腰椎MRI检测的健康人群作为对照组。

实验组患者纳入标准：① 年龄≥60岁，男女不限；② LSS诊断明确，具有腰腿痛及间歇性跛行等典型临床表现，经MRI证实脊髓受压或椎管明显狭窄；③ 单节段椎管狭窄；④ 临床资料完整，主要包括初诊时的MRI图像和SWD参数；⑤ 既往未接受过脊柱手术。排除标准：存在影响神经功能的其他疾病因素，如先天性椎管狭窄，外伤性骨折，退行性滑脱，退行性侧弯等。对照组纳入标准：① 既往无腰腿痛病史；② 不存在神经源性跛行症状；③ 未合并其他严重基础疾病。收集两组患者年龄、性别组织和体质指数（body mass index, BMI）等一般资料。

1.2 方法

1.2.1 影像学检查

采用我院德国Siemens 3.0T磁共振设备对受试者进行常规腰椎MRI序列平扫，扫描参数参考既往文献，在PACS系统上对图像进行分析处理。测量在腰椎T2WI横断面上测量腰椎管最狭窄处硬膜囊横截面积（cross -sectional area of dural sac, CSA）;矢状位倾斜角（facet orientations，FO）同样在横断面上先画一条矢状位直线，再画一条关节突横断面切线，两者夹角即为FO；椎管矢状径（canal transverse diameter, CTD）即为狭窄节段椎体后缘后纵韧带至椎板腹侧黄韧带的最大距离；在腰椎T2WI正中矢状面上测量马尾神经冗余（redundant nerve root, RNR）相对长度，即RNR长度（a）/腰椎管最狭窄处上一椎体的高度（b）[6]。

1.2.2 临床症状评估

采用SWD评价患者跛行的最远距离，即从走路开始到出现腰腿麻木、疼痛、无力时的能够坚持行走的最远距离，当患者蹲下，坐下或平躺休息时，症状会随之消失、减轻。

1.3 统计学分析

本次研究收集的数据均以平均数±标准差表示，采用SPSS 20.0软件进行统计分析。组间比较采用t检验，各指标相关性分析采用Pearson相关性分析，检验水准α=0.05，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

本项研究共有108例诊断为LSS的患者纳入实验组，其中男性60例，女性48例，平均年龄69.73岁；同期共有79例无LSS症状健康受试者纳入对照组，男性45例，女性34例，平均年龄42.65岁。实验组年龄较对照组明显增大（P＜0.05）。而性别比和BMI指数等两组间未见显著差异（P＞0.05）。详见表1。

实验组患者SWD距离较对照组明显缩短，同时影像学参数比较发现RNR相对长度在实验组中明显增加，而FO角度则在对照组中显著增大，差异均有统计学意义（P＜0.05）。而CSA和CTD两个参数在组间比较中未见明显统计学差异（P＞0.05）。详见表2。

图1

表1 一般资料比较

表2 影像学参数比较

在校正了年龄和性别等因素后，Pearson相关性分析显示FO值与SWD跛行距离呈明显正相关（r=0.265,P=0.013）；FO值与RNR相对长度呈明显负相关（r=-0.345,P=0.025）；而RNR相对长度与SWD未见显著相关性（r=-0.149,P=0.311）。

3 讨论

目前临床上对LSS的诊断多依赖于影像学检查，但近年来越来越多证据显示椎管的狭窄程度与LSS临床症状的严重程度并不显著相关[3-4]。本项研究表明MRI图像上FO值与LSS的典型正常SWD跛行距离呈明显相关性，为LSS的诊断与治疗提供了一个有意义的客观参数。

本项研究首先在LSS患者与正常人群比较中发现，前者年龄显著增大，提示LSS多为脊柱退行性改变。而LSS患者的SWD距离较正常人家明显缩短，符合神经源性间隙性跛行是LSS典型症状的特征。在两组影像学参数比较中发现，传统 提示椎管狭窄程度的CSA和CTD参数未见明显差异，这一结果与近年来相关报道相符[7]，提示不能简单得以椎管狭窄程度推断LSS临床症状的严重程度。

马尾神经冗余征（RNR）是指马尾神经在椎管内表现为松弛、迂曲以及匍行等现象，有研究认为RNR与椎管狭窄存在着明确的因果关系[8]。本项研究同样表明实验组患者RNR相对长度较对照组明显增加。国内李会侠[9]等人采用MRI对RNR定量分析发现RNR相对长度越长，临床症状越重。但本研究结果确未发现RNR相对长度与临床症状SWD间的明确相关性，潜在原因可能如下：① 数据量小，存在分析偏倚；② 本项研究纳入的SWD值在LSS发病中较为典型，而上述文章纳入的是较为普遍的JOA和ODI评分；③ 没有考虑因腰椎间盘突出引 起小静脉淤滞而形成 RNR 假象的情况，可能对研究结果有一定影响。但本项研究提示另一个重要参数FO值与SWD值存在明显正相关性，提示可以将FO值视为判断LSS临床症状严重程度的风险因素。FO值是一个体现腰椎小关节空间趋向性的指标，其对维持腰椎稳定性至关重要。随着脊柱退行加重，FO值会逐渐变小，从而导致椎间关节过度运动，进而反应性骨质增生和关节面磨损，导致关节突增生内聚，进一步加重腰椎不稳。有研究表明FO值减小到一定程度时会出现椎体先前位移，即出现腰椎滑脱[10]。目前也有观点认为退行性LSS临床症状产生本质在于脊柱不稳对神经造成刺激导致。

综上所述，本项研究结果初步提示了FO值的改变与LSS临床症状密切相关，在日后的临床实践中需要加强对MRI影像学参数的测量分析，以便进一步提示LSS诊疗水平。