医疗保险对农民工落户意愿的双重影响：“推拉效应”和“替代效应”——基于2017年全国流动人口动态监测数据的实证检验

李海荣，杨晓楠

(青岛大学 政治与公共管理学院， 山东 青岛 266061)

2014年国家推出新型城镇化战略，农业转移人口落户城镇成为推进市民化、构建城乡一体化框架的重要举措。据《2019年农民工监测调查报告》数据显示，2019年农民工总量达到29 077万人，比上年增加241万人，增长率为0.8%；在外出农民工中，年末在城镇居住的进城农民工达到13 500万人[1]。可见，农民工选择进城务工从事非农业生产的比例仍在增大，具有体量优势的农民工群体成为促进经济社会发展和推动城镇化战略的潜在资源。

医疗保险作为农民工落户城市可凭借的重要资源之一，深刻影响着农民工群体城市落户的意愿选择。自2009年新医改方案提出以来，我国开启了新一轮的医疗保险制度改革。经过近10年的发展，我国已经基本形成了覆盖全民的基本医疗保险制度，公共卫生服务体系、医疗服务体系、 医疗保障体系、药品供应保障体系“四位一体”的基本医药卫生制度逐渐成型。此外，2016年发布的《人力资源社会保障部财政部关于做好基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作的通知》提出了实现省内异地结算、建立国家级异地就医结算平台等目标，为各地实现异地就医直接结算规划了蓝图[2]。“新医改”的持续推进和异地结算方式的不断优化，无疑给长期处于保障边缘的农民工群体带来了改善福利的重大机遇。

城乡二元结构导致的城乡二元社会保障制度，是造成城乡社会不公平的制度性原因之一，由此也剥夺了兼具农民和工人双重身份的农民工群体均等享有医疗保险的机会。而“新医改”和异地结算方式的改革，将农民工正式纳入到常态化医疗保障体系中，这给长期处于城乡二元结构罅隙中的农民工群体带来增进福利的可能性。鉴于此，研究医疗保险对农民工落户意愿的影响效应，不仅对推动城镇化进程有重要意义，还有利于推动医疗资源在城乡之间的合理流动，进一步完善医疗保障体系建设。

一、文献综述

农民工是我国在改革开放特定历史背景下形成的特殊群体。当前，国内学者对农民工群体流动以及医保制度对农民工落户行为的影响已经有了较为丰硕的研究成果。

诸多学者对农民工落户意愿及影响因素进行了研究。从代际视角看，甘行琼等利用分层线性模型分析发现，城市基本公共服务会影响新生代农民工的定居意愿，其中义务教育、住房保障、就业服务、医疗卫生和社会保障会显著促进新生代农民工的城市定居意愿，而较大的公共服务差异也会削弱农民工城市定居意愿[3]。王永龙认为农民工的年龄、受教育情况和技能情况对留城意愿显著正相关[4]。李懿君等发现，新生代农民工比老一代农民工有更强烈的城市生活认同感，更加渴望融入城市，收入、社会保障、自我认同等因素暗中阻碍了新生代农民工的融入[5]。从迁移规模看，杨发萍等研究发现，当前中国人口的流动特征逐渐由家庭化迁移取代个体化迁移，且家庭迁移对城际流动人口的社会保险参与度具有显著正向影响[6]。从社会融合状况看，彭现美等研究表明，工作单位性质差异、是否参保等对农民工的城市社会融合产生了显著影响[7]。从参保情况看，邓江年等认为，农村社保和职工社保的并存模式，客观上导致农民在流出地和流入地的双重参保，同时参加新农保和新农合会对农民工产生返乡推动效应，但是同时参加城镇医疗和城镇养老保险又会抵消推动效应，从而产生替代效应[8]。

随着流动人口规模的日益庞大，医疗保险成为吸引人口流动的重要资源。杜洁等通过对8个城市的实证分析发现，不同地区医疗保险的参保类型呈现不同的特点，年龄、学历、婚姻状况、流动时间和范围等因素对医保类型的选择有不同程度的影响[9]。惠云等认为，应该在完善我国基本医疗保险制度的基础上，促进城乡劳动力资源的合理流动与配置，从而推动全国形成统一的劳动力市场[10]。

然而，就农民工的医疗保险参保现状而言，我国农民工的基本医疗保险仍存在异地转接问题。农民工在城乡间、地区间的高频率流动以及频繁地更换工作，给我国当前的基本医疗保险异地转接带来诸多问题，导致“断保”现象屡见不鲜，致使绝大多数农民工的很多正常权益被无故侵害[11]。此外，城镇职工医疗保险设置个人账户而农村医疗保险却并未建立，也是造成医保关系转接困难的重要原因。

综上所述，学术界对农民工落户相关问题的研究已较为成熟。但是，当前针对农民工群体城市落户意愿的研究还存在几个问题：第一，大多数研究都集中在宏观社会保障制度或养老保险对农民工迁移意愿的影响上，鲜有以医疗保险为视角的专门研究。第二，缺少将“新农合”和城镇基本医疗保险对农民工落户意愿影响效应进行对比的相关文献，尤其是2014年建立城乡居民基本医疗保险制度后，缺少将全部基本医疗保险制度纳入因变量的研究框架。第三，2020年国家发展和改革委员会印发的《2021年新型城镇化和城乡融合发展重点任务》的通知中明确指出要完善农村承包土地“三权分置”制度和深化户籍制度改革。这些政策的出台将加深对农民工落户意愿的影响，因此有必要以最新的数据来分析医疗保险制度对农民工定居意愿的影响效应。基于此，将在以下几个方面作出拓展：第一，从医疗保险的微观视角，研究医保制度对农民工落户意愿的影响效应。第二，利用OLS回归模型，比较新农合和城镇基本医疗保险对农民工的影响，并运用替换因变量的方法对变量进行稳健性检验，利用工具变量法做内生性检验，以此明晰不同类型医疗保险制度对农民工落户意愿的影响效力；第三，利用2017年最新的全国流动人口动态监测调查数据作为数据分析基础，更有利于反映农民工的参保现状和落户意愿。

二、理论假设

本文的理论基础主要是20世纪60年代巴格内(Bagne D J)提出的“推拉理论”和1954年美国学者刘易斯提出的二元结构理论。

“推拉理论”认为劳动力流动的目的是改善生活条件，流入地有利于改善生活条件的因素成为拉力，而流出地不利的生活条件是推力。此外，距离远近、物质障碍、语言文化的差异，以及流动者本人对以上这些因素的价值判断，也是中间障碍因素[12]。劳动力“推拉理论”对研究农民工定居意愿的价值在于，医疗保险作为改善生活条件的推拉力量，可以成为农民工是否选择城市定居的一个重要因素。

刘易斯提出的二元结构指的是并存于发展中国家的传统农业经济结构和现代工业经济结构，这两种结构发展的不平衡导致国家二元化发展。二元结构所形成的经济差异对推动农民工在城乡间的转移具有重要影响。传统农业生产的人口过剩导致农村地区产生了大量剩余劳动力，城市现代化工业的发展又能吸引农村剩余劳动力转移到城市就业，由此引发农业非生产人员的转移。在此过程中，缩小医疗保险待遇差异对促进城乡一元发展具有重要意义。

根据现有研究基础，提出如下研究假设：

H1：推力效应。新型农村合作医疗保险对农民工落户城市起到推力作用。新型农村合作医疗的“非携带性”在原则上要求参保者在当地参保缴费、诊疗报销，这种具有捆绑性质的医保政策容易导致具有高流动性需求的农民工群体放弃参加新农合，有利于推动农民工城市落户。

H2：拉力效应。城镇职工医疗保险对农民工落户城市起到拉力作用。城镇职工医疗保险较高的补贴待遇和给付水平，极大增强了农民工落户城市的吸引力。并且，随着城镇职工医疗保险参保条件不断放宽，农民工群体更愿意选择医疗保障水平好的城市落户。

H3：替代效应。在特定条件下，城镇职工基本医疗保险对农民工落户意愿的“拉力”作用会替代新农合的“推力”作用，从而产生“替代效应”。医疗保险模式对农民工城市落户意愿的影响，是在考虑个人特征、家庭特征、社会特征等多种因素的影响下综合决策的结果。在实际情况中，城镇职工基本医疗保险的“拉力”作用在多种因素的综合作用下很有可能完全替代新农合的“推力”作用。

H4：农民工城市落户意愿会受到个人特征、家庭特征、社会特征等其他变量的影响。城乡二元社会保障排斥了农民工群体能够均等享有城乡福利保障的权利，而城市较大生活压力和生存成本也阻碍了农民工群体进城落户。年龄、受教育程度、家庭收入水平等其他因素，也会影响农民工的城市落户意愿。

三、模型构建

(一)数据来源

研究数据来源于国家卫计委办公厅发布的2017年全国流动人口动态监测调查数据。该调查以年满15周岁在本地居住一个月以上的非本地户口流动人口为调查对象，以我国31个省(区、市)和新疆生产建设兵团2016年全员流动人口的数据为样本框，采取分层、多阶段、与规模成比例的PPS方法进行抽样调查。调查获取总样本量为169 989人，所包含的流动人口家庭成员约45万人。本文所选取的样本为16～59周岁具有劳动能力且户籍不在务工地的流动人口，剔除各项缺失值并对数据进行整合后，最终得到有效样本102 273个。

(二)变量说明和统计描述

研究以新农合和城镇职工医疗保险对农民工城市落户意愿的影响效应为研究目标。根据现有研究，将户籍为农村地区但拥有城乡居民基本医疗保险的农民工群体仍划分为新农合。根据以往的研究，本文在控制变量的选择上，认为农民工群体的城市落户意愿还可能受到个体特征(年龄、性别、婚姻状况、学历、自评健康状况)、家庭特征(家庭平均月收入)、社会特征、就业单位性质、住房特征、社交活动、地区变量等其他因素的影响。具体变量赋值情况详见表1。

表1 变量赋值和统计描述

由表1的描述分析可知，在2017年的全国流动人口监测调查中，不愿意落户城市的人群偏好非常明显，远高于愿意落户城市的人群占比。有81%的农民工群体参加了新农合，而参加城镇职工医疗保险的农民工人数较少，仅有15%。这说明农村基本医疗保险是农民工群体参加医疗保险的主要方式，而城市的基本医疗保险对农民工的吸引力并不大，这不利于提升该群体在城市的落户意愿。农民工群体的年龄均值为39.7岁，且男性人数占比58%，可见外出流动的人口多以青壮年男性为主。在受教育程度方面，样本均值到达2.79，说明农民工群体的受教育情况处于中低水平，大多数人仅接受过基础教育。在婚姻状况方面，已婚或是有配偶人群占比达到99%。农民工的自评健康状况良好，大部分人就职于私营企业。

(三)OLS模型构建

本研究主要讨论的是医保制度对农民工落户意愿的影响效应，被解释变量“落户意愿”为连续变量，因此可采用最小二乘法模型(OLS方法)进行分析。本文建立的模型设定：

模型中，M代表被解释变量落户意愿，Insurance代表核心解释变量新型农村合作医疗保险制度和城镇职工医疗保险制度，xi代表控制变量，即年龄、性别、婚姻状况、受教育水平、家庭平均月收入、就业单位性质、社会交往等多个变量。∂为截距项，β0为落户意愿与参加医疗保险制度之间的相关系数，β1为落户意愿与其他解释变量之间的相关系数，ε0为随机扰动项。

此外，考虑到核心变量和被解释变量的关系会存在不稳定的情况，为保证研究结果的可靠性，采用替换因变量的方法进行稳健性检验。利用问卷问题“是否继续留在本地”代表的迁移意愿变量代替“您如果符合本地落户条件，是否愿意落户本地”作为落户意愿的变量。

四、实证检验

(一)OLS回归分析与稳健性检验

表2是医疗保险对农民工群体城市“落户意愿”以及替换变量“迁移意愿”的影响效应计量回归结果。计量模型结果中，模型(1)～(3)是OLS模型的基本估计结果，采用分步回归的方法，将核心变量、个人特征、家庭特征等自变量依次纳入3个模型，一方面为了避免多重共线性问题的存在，另一方面有助于检验实证结果的稳健性。模型(4)～(6)是使用替换因变量方法后的稳健性检验结果。

表2 医疗保险对农民工落户意愿及迁移意愿的影响效应回归结果

在OLS基本回归模型中，模型(1)是仅纳入核心变量的估计结果。新农合和城镇职工基本医疗保险回归系数在0.001水平上显著。

其中，新农合回归系数为负，表明不参加新农合的农民工群体的落户意愿强于参加新农合的农民工群体，新农合对落户意愿具有显著的“推力”作用，即研究假设H1被统计结果所验证；而城镇职工基本医疗保险的回归系数为正，表明参加城镇职工医疗保险在一定程度上对农民工进城落户起到了“拉力”作用，即研究假设H2被统计结果所验证；并且，城镇职工基本医疗保险的拉力作用高于新农合对农民工进城落户的延阻作用(影响系数的绝对值0.048<0.137)。这说明相较于新农合，城镇职工基本医疗保险具有更明显的拉力作用。

模型(2)在纳入个人特征和自评健康状况后，新农合和城镇职工医疗保险对落户意愿的“推拉效应”依旧显著，但随着控制变量的增加，影响系数有所降低。

模型(3)在纳入其余自变量后，发现城镇职工基本医疗保险对落户意愿仍有显著影响，但新农合对农民工落户意愿的影响效应消失了。这说明，在没有其他因素的干扰下，城镇职工基本医疗保险和新农合会对农民工群体的落户意愿产生不同程度的影响；但是在将个人特征、家庭特征、社会因素都考虑在内的情况下，城镇职工基本医疗保险的“拉力”作用完全替代了新农合对农民工落户意愿的“推力”作用，即在实际情况下，城镇职工基本医疗保险对农民工落户意愿的“拉力”作用对新农合的“推力”作用产生了“替代效应”。统计结果与研究假设H3相符。

由对其他控制变量的分析结果可知，农民工群体的城市落户意愿在年龄上存在差异，青年农民工群体的城市落户意愿强于年龄较大的农民工群体；健康状况和城市落户意愿呈显著正相关，这说明健康状况越差的农民工越不愿意在城市生活。受教育情况、家庭平均月收入、住房性质和社交活动对农民工的城市落户意愿也有显著积极影响。受教育水平越高的农民工，对未来规划有更清晰的认知，且有能力在城市找到相对不错的工作，因此更愿意选择在城市落户；家庭月收入较高的农民工，在城市有更为丰厚的生存基础，更倾向于在城市落户，说明经济因素对农民工落户意愿具有重要影响；拥有个人房产的农民工，更愿意在城市落户，这是因为房产不仅是农民工重要的经济资本，还是农民工能够在某一地区长期生活的基础。此外，社交活动较多的农民工，社会融合程度较好，更愿意在城市生活。研究假设H4被实证结果支持。

综合以上实证结果可知：城镇职工基本医疗保险始终对农民工落户意愿产生较大“拉力”作用。在考虑个人、家庭和社会等各方面因素的影响下，城镇职工基本医疗保险对农民工落户意愿的“拉力”作用能够完全取代新农合对农民工落户意愿的“推力”作用，从而产生“替代”效应。此外，个人特征、家庭特征、社会特征也会形成影响农民工城市落户意愿的推拉作用。

在稳健性检验结果中，选取问卷问题“您是否继续留在本地”作为替换因变量，其赋值结果与“您如果符合本地落户条件，是否愿意落户本地”的赋值结果相一致。从模型(4)～(6)的回归结果看，新农合和城镇职工基本医疗保险对农民工的落户意愿影响显著，且新农合对农民工落户意愿的影响效应有“推力”作用，城镇职工基本医疗保险对农民工落户意愿有“拉力”作用。稳定性检验的结果与OLS基本回归结果相一致。

(二)内生性检验

考虑到医保制度与农民工群体城市落户意愿之间可能存在双向因果关系，即医保制度的医疗保障作用可能会对农民工落户意愿产生一定的影响，农民工落户意愿反过来也会影响其参保行为，由此产生的内生性问题可能导致原有回归结果产生偏差和非一致的情况。据此，通过使用工具变量，采用两阶段最小二乘法(2SLS)来解决这一问题。合理的工具变量既要求与内生性变量高度相关，又要求与随机扰动项不相关。基于这两方面考虑，选取问卷问题“是否听过公共卫生服务项目”为工具变量。

表3说明，在第一阶段回归结果中，工具变量“听过公共卫生服务项目”和新农合这一潜在的内生变量显著相关，回归系数在0.001的水平上显著。其F统计值为240.55(大于10)，排除了弱工具变量的可能性。第二阶段回归结果显示，新农合回归系数在0.001水平上显著，说明新农合对农民工落户意愿具有显著影响。同理，对于城镇职工医疗保险而言，“听过公共卫生服务项目”和城镇职工医疗保险这一潜在的内生变量显著相关，回归系数在0.001的水平上显著。其F统计值为491.44(大于10)，排除了弱工具变量的可能性。第二阶段回归结果显示，城镇职工医疗保险回归系数在0.001水平上显著，说明城镇职工医疗保险对农民工落户意愿具有显著影响作用。这与OLS基本回归结果保持一致。在解决了内生性问题之后，仅考虑新农合和城镇职工基本医疗保险对农民工落户意愿的推拉效应在一定程度上提高，且二者之间的“替代效应”也明显提高。

表3 医疗保险制度对农民工落户意愿的影响：2SLS

五、研究结论与政策建议

自20世纪90年代起，我国医疗保险经过20多年的发展，基本形成了包括新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险的“全民医保”体系[13]。医疗保险政策作为促进人口流动、推动社会发展的基础保障，成为农民工群体选择城市落户、推动城镇化发展的重要影响因素。

在现有研究基础上，通过实证分析发现：一方面，不同的医疗保险模式会对农民工的城市落户意愿产生不同的影响。城镇职工基本医疗保险对农民工落户意愿的“拉力”效应始终存在，而新农合对农民工落户意愿的“推力”效应，却可以在考虑个人、家庭和社会等各方面因素情况下，被城镇职工基本医疗保险的“拉力”效应所替代。另一方面，农民工群体的年龄、健康状况、受教育程度、住房性质、社交活动等，也会对农民工的城市落户意愿产生差异性影响，农民工的城市落户意愿是各方面因素综合决策的结果。分析结果与研究假设相一致。究其原因：首先，尽管近些年来，国家不断完善新型农村合作医疗的补贴和缴费机制，农民的医疗费用报销水平也在不断提高，但相较于城镇职工基本医疗保险较高的补贴待遇和保障水平，新型农村合作医疗的给付水平仍显不足；其次，新农合的“非携带性”特征以及城镇职工基本医疗保险不断放宽的参保门槛和较高的福利待遇，提高农民工群体城市参保的积极性，城镇职工基本医疗保险对农民工群体的吸引力增强，进一步巩固了农民工群体的城市落户意愿。

根据上述分析，就完善医保制度，提高农民工的落户意愿，促进农民工的市民化进程，推动我国新型城镇化提出以下政策建议：第一，加大对城市职工基本医疗保险制度的宣传力度，增强农民工群体的自我保障意识，有助于提升农民工群体对城市职工基本医疗保险制度的了解，也有利于提高医保制度参保水平，增强农民工的留城意愿。第二，适当降低农民工参加城镇职工基本医疗保险制度的门槛，逐步扩大农民工城市职工基本医疗保险制度的参保率。不断扩大农民工享受社会福利的基本权益，保障农民工群体的就医条件，从而增强其城市落户意愿。第三，大力推行农民工医保关系异地接续工作。当前，我国部分地区已经开展农民工医保关系异地转接的试点工作。但是由于各地经济发展水平的不平衡，政策实施和管理规章制度千差万别，医疗保障的异地转接还没有在全国范围内推广。因此，应尽快实现医保制度的省内异地结算，并逐步建立国家级异地就医结算平台，以契合农民工群体的流动性和工作不稳定性特点。第四，整合医保制度，提高保障水平公平性。尽管当前我国已经建立“全民参保”的医疗保险体系，但由于城乡二元结构的长期存在，新农合和城镇职工基本医疗保险制度的缴费和待遇机制仍处于分割状态，这不利于农民工群体享有和其他城市居民相同的保障待遇。因此，政府部门有必要在接下来的医保制度深化改革中，进一步整合碎片化的医保体系，确保农民工群体能够和城市居民享有同样的医疗保障权益。