不同肾小球滤过率估算方程应用分析

李卓君，吴凯

(深圳大学总医院，广东 深圳 518055)

0 引言

临床上，正确评估肾小球滤过功能对慢性肾脏疾病的诊断、治疗、观察疗效、估计预后、调整药物剂量及判断开始肾脏替代治疗时机等均有重要意义。肾小球滤过(glomerular filtration rate，GFR)是指单位时间内肾脏生成的滤液量，评估肾小球滤过功能的主要指标是肾小球滤过率，但GFR 不能直接测定，只能通过对某种标记物的清除率来反映[8]，但是诸如菊粉清除率、99mTc-DTPA 清除率、Cr-EDTA 清除率[7]等实验操作繁琐，亦或者具有放射性，不便于在临床中大规模地开展应用。血清肌酐测定、血清胱抑素C 测定和内生肌酐清除率试验是临床最为广泛使用的肾小球滤过功能评价指标。血清肌酐水平受年龄、性别、药物等因素的影响，头孢类抗生素、酮体、黄疸和乳糜对肌酐测定方法也有干扰。胱抑素C 是一种分子量为12.8kD 的小分子蛋白，机体能持续恒定地产生胱抑素C，并且表达不受感染、炎症、饮食、体重以及肝功能变化的影响，它在体内唯一的代谢途径是通过肾脏排泄，并且在肾小管上皮细胞内完全降解，血清CysC 具有比较高的的诊断灵敏度和相似的特异度[3]。不同的推算公式评估肾小球滤过率结果存在较大差异，影响临床应用[5]。此外，目前国际上有相当部分国家已经在检验报告中依据肌酐检测结果，开展报告门诊患者的eGFR 值，这些患者中只有部分为慢性肾脏病患者，更多的为肾功能正常的人群，目前这些常用的公式是否合适这部分人群，仍待验证。为了了解这些公式在不同就诊患者中的适用性，我们选取了以下6 种目前临床常用的公式：(1)MDRD(ID-MS traceable)475；(2)CKD-EPIcreat481；(3)CKD-EPIcys327；(4)CKD-EPIcreat-cys327；(5)CAPA cystatin C equation329；(6)简化MDRD 公式[8]。分别采用以上6 种公式计算所筛选人群的eGFR 值来进行比较。

1 材料和方法

1.1 对象

从深圳大学总医院筛选同时测定血清胱抑素C(Scys)和血清肌酐(Scr)的患者1538 名，均为汉族，年龄分布18-89 岁；男918 名(59.7%)，女620 名(40.3%)。

1.2 材料

1.2.1 试剂及批号

肌酐检测试剂盒：Roche 试剂，批号 314035；胱抑素C 检测试剂盒：上海执诚试剂，批号ZCAPRR004。

1.2.2 检测方法学

肌酐检测试剂盒：苦味酸法；胱抑素C 检测试剂盒：免疫比浊法。

1.2.3 仪器设备

Roche Cobas 8000 分析系统。

1.3 方法

1.3.1 记录同时测定血清胱抑素C(Scys)和血清肌酐(Scr)的患者测定数据。

1.3.2 将记录的测定数据分别代入6 种eGFR 计算公式。

1.3.3 以下是6 种eGFR 计算公式：

Age 的单位是岁，血清肌酐(Serum creatinine，Scr)的单位是μmol/L，血清胱抑素C(Serum cystatin C，Scys)的单位是mg/L，eeGFR 的单位是mL/(min·1.73m2)。

1.4 统计学方法

使用统计学软件SPSS 23.0 和EXCEL 2010 进行数据分析。对计量资料数据进行正态性检验，正态分布资料用表示，非正态分布资料采用中位数和四分间距[M(P25～P75)]表示。采用非参数Friedman 检验分别比较各公式计算的eGFR 值之间的差异，P＜0.05 表示差异有统计学意义。计算6 种公式eGFR 计算值落入GFR 参考区间的百分比，并以此代表各公式在不同患者中的适用性。GFR 参考区间选用男性85～125mL/(min·1.73m2)、女性75～115mL/(min·1.73m2)[10]。

2 结果

2.1 对同一病人应用不同方程估算的eGFR 值进行非参数Friedman 检验，结果显示6 种公式eGFR 计算值之间存在显著性差异(见表1、2、3、4)。

2.2 按肾病科和非肾病科划分两组，6 种公式eGFR 计算值及分布(见表1、2、3、4)。

非肾病科男性人群落入参考区间内的比例由高到低依次为CKD-EPIcreat481(70.70%)＞ CKD-EPIcreat-cys327(70.56%)＞简化MDRD 公式(59.97%)＞ CKD-EPIcys327(52.27%)＞CAPA cystatin C equation329(50.07%)＞ MDRD(ID-MS traceable)475(49.93%)；非肾病科女性人群落入参考区间内的比例由高到低依次为CKDEPIcreat481(68.83%)＞简 化MDRD 公 式(68.09%)＞ MDRD (IDMS traceable)475(67.35%)＞CKD-EPIcreat-cys327(46.75%)＞CKDEPIcys327(38.40%)＞ CAPA cystatin C equation329(27.83%)；肾病科男性人群落入参考区间内的比例由高到低依次为CKD-EPIcreat-cys327(59.16%)＞ CAPA cystatin C equation329(53.40%)＞CKD-EPIcys327(49.74%)＞CKD-EPIcreat481(46.60%)＞ 简 化MDRD 公 式(37.70%)＞MDRD(ID-MS traceable)475(30.37%)；肾病科女性人群落入参考区间内的比例由高到低依次为CKD-EPIcreat481(55.56%)＞简化MDRD 公式(46.91%)＞ CKD-EPIcreat-cys327(45.68%)＞ MDRD(ID-MS traceable)475(43.21%)＞ CKD-EPIcys327(38.27%)＞ CAPA cystatin C equation329(29.63%)。

3 讨论

当下，慢性肾脏疾病(CKD)的检查和预防治疗已获得重视，临床上准确评价GFR 的变化已经愈发越来越重要，GFR不能直接测定，但可通过检测某种滤过的标记物获得，外源性标记物包括99mTc-DTPA、125I 碘锐特、菊粉和碘海醇肾清除率测定方法仍被视为GFR 评判的金标准。但此类检测价格贵，需用专门设备而且具有放射性，限制了在基层中推广。自从美国肾脏病生存质量指南(K/DOQI)推出基于肌酐的公式来计算eGFR 以来，我国eGFR 协作组也提出了寻找适合自己的方程。各种公式在慢性肾脏病患者的GFR 评估中各有优缺点。目前，已有一些实验室在检验报告单中依据肌酐检测结果报告患者的eGFR 值，门诊或住院患者中有一部分为肾脏病患者，也有一部分为肾功能正常患者。据此，笔者认为实验室报告eGFR 值须确认两个方面的问题：(1)eGFR 公式的选择；(2)eGFR 的参考区间。本研究选取1538 名来诊患者，用基于血清胱抑素C 和(或)血清肌酐建立的6 种eGFR 计算公式来评估在不同患者中的应用效果。

表1 男性非肾科eGFR 统计结果

表2 女性非肾科eGFR 统计结果

表3 男性肾科eGFR 统计结果

表4 女性肾科eGFR 统计结果

采用非参数Friedman 检验分别比较各公式计算的eGFR 值之间的差异，结果显示，6 种公式eGFR 计算值存在显著差异。据此，在检验报告单中依据血清胱抑素C 和(或)血清肌酐检测结果报告患者的eGFR 值时，需要充分考虑人群特征，而非采用统一的eGFR 公式。基于苦味酸速率法的SCr 和免疫比浊法的Scys分别按需代入6 种公式计算eGFR 值，在非肾病男性人群中落入参考区间的比例由高到低依次为CKD-EPIcreat 481 (70.70%)＞ CKD-EPIcreat-cys327(70.56%)＞简 化MDRD 公 式(59.97%)＞CKDEPIcys327(52.27%)＞CAPA cystatin C equation 329 (50.07%)＞MDRD (ID-MS traceable)475(49.93%)。如果采用苦味酸速率法检测SCr 和免疫比浊法检测Scys，则合适选用CKD-EPIcreat481公式来评估非肾科男性患者的eGFR，而不选用MDRD(IDMS traceable)475 公式。同理，合适选用CKD-EPIcreat481 公式来评估非肾科女性患者的eGFR，而不选用CAPA cystatin C equation329 公式；合适选用CKD-EPIcreat-cys327 公式来评估肾科男性患者的eGFR，而不选用MDRD(ID-MS traceable)475公式；合适选用CKD-EPIcreat481 公式来评估肾科女性患者的eGFR，而不选用CAPA cystatin C equation329 公式。

通过上述比较发现，CKD-EPI 公式优于MDRD 公式，这可能与CKD-EPI 公式估算的GFR 与99mTc-DTPA 法测得的GFR 有较好的相关性[11]有关，此外，MDRD 公式是在肾脏病膳食改良试验中得出的，基于严重肾衰竭患者的数据开发而来，所以在正常人及血肌酐正常的患者中，MDRD 公式可能无法准确估计GFR。最后，依据血清胱抑素C 和(或)血清肌酐检测结果选择eGFR 计算公式报告患者的eGFR 值时，应考虑公式研发人群不同，用于估测中国CKD 患者的GFR 时可能产生明显的偏差，综合多方因素，或以协作组方式进行大规模研究，必要时进行适当校正，以期更好地指导临床工作。