NRS-2002联合个体化营养治疗在食管癌患者围手术期加速康复中的应用＊

叶 慧，陈 燕，姜晓萍

（1.武威市医学科学院 胸外科，甘肃 武威 733000；2.武威市医学科学院 胃肠外科，甘肃 武威 733000；3.武威市医学科学院 营养治疗中心，甘肃 武威 733000）

食管癌是常见的恶性肿瘤之一，由于疾病的特殊性，该病常发生在中老年人群中，且早期临床症状不明显，大多数确诊时都处于中晚期，患者均会出现不同程度的吞咽困难。食管癌根治术是治疗食管癌的常用手术方式，手术是一种创伤性治疗手段，可以引起机体一系列内分泌和代谢变化，导致体内营养物质消耗增加、营养状况水平下降及免疫功能受损[1]。接受食管癌根治术后的患者存在创伤性应激反应，可导致机体处于高分解代谢状态，加之术后患者长时间禁食，可使其发生严重的营养不良，不良的营养状态将会影响手术后的康复及并发症的发生。因此对接受食管癌根治手术的患者进行围术期营养支持治疗具有重要的临床意义[2]。围术期营养不良的患者术后并发症是正常患者的20倍，发生率为30%～50%，其中心胸外科和胃肠外科患者营养不良具前两位。营养不良一方面导致患者手术的耐受力下降，手术后易发生感染、切口延迟愈合、吻合口瘘等并发症影响预后。另一方面可影响组织器官的生理功能，增加术后多器官功能障碍的发生率，延迟住院时间，增加医疗费用，加重家庭和社会的负担。为解决这一问题进行的对照试验。患者入院后进行系统的营养风险筛查，对营养筛查分值≥3分的患者进行营养干预治疗。我们术前进行7天营养干预治疗，常采用经口肠内营养，存在无法吞咽的患者我选用管饲营养，来纠正术前营养状况。术后实施肠内管饲联合肠外营养治疗。根据患者情况制定个性化营养食谱将食物制作成混合奶或均浆膳。通过围手术期的营养干预治疗，患者术后康复良好，减少了并发症的发生，缩短了住院天数，促进患者康复[3]。营养治疗取得较好效果。本文就我院食管癌患者营养治疗为例进行实验对比研究，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年6月-2020年1月采用随机抽样原则，选择胸外科经胃镜检查取检诊断为食管癌，需手术治疗的患者60例，术前营养风险评分均≥3分。综合评估排除合并其他肿瘤、转移、心肺功能障碍，不能耐受手术治疗的患者。经患者、家属签署手术知情同意书，采取胸腔镜辅助下食管癌根治手术。患者术前均可耐受肠内营养治疗。将其分为观察组和对照组，观察组30例，其中男26例，女4例，年龄在50～70岁，疾病类型：食管鳞状细胞癌患者22例，食管下段腺癌患者8例。对照组30例：男性21例，女性9例；年龄在53～73岁。疾病类型：食管鳞状细胞癌患者23例，食管下段腺癌5例、食管肉瘤患者2例。

1.2 方法

选择2019年6月-2020年1月期间行手术治疗的60例食管癌患者，随机分组，入院后进行初步营养风险筛查，筛查分值≥3分，存在营养不良风险，上报营养科，有营养科组织会诊，全面评估患者后，制定个体化营养治疗方案、行肠内营养干预治疗。对比2组食管癌患者术前术后体重、体重指数、生化指标、术后并发症发生率、术后白蛋白使用情况，住院天数，住院费用等情况。对照组：本组患者进行常规护理，术前根据患者自身情况常规经口营养，术后肠内营养支持。观察组：本组患者经综合评估后，计算出每天所需能量，制定个体化营养食谱，以流食为主，术前7天通过口服自制混合奶和匀浆膳改善营养，每天2500mL，分4～6次口服，提供2100kcal能量。术后1～2d经肠内联合肠外营养干预治疗，使用自制混合奶及立适康肠内高营养治疗，10d后经口进食匀浆膳继续营养支持治疗，具体如下：

术前营养干预，营养筛查是前提，营养治疗是基础手段。按照五阶梯方法实施营养治疗，术前进行一周营养补充治疗，以改善机体蛋白质和内环境稳定。根据非应激状态下男性能量需求25～30kcal/kg/d，女性能量需求20～25kcal/kg/d。从三大营养物质碳水化合物占60%、脂肪占25%、蛋白质占15%，根据所占比例。制定营养食谱。营养成分以高热量、优质蛋白（1.0～2.0/kg/d）、中长链脂肪酸、补充多种维生素，矿物质。术前营养治疗以膳食+营养教育为主，以全流及半流为主，少量多餐，每日4～6餐。向患者及家属讲解营养治疗的优点，使其主动配合营养治疗，为手术打下基础。

术中的营养干预，患者手术时被麻醉，机体处于应激状态，为减少手术所造成的应激反应，增加分解代谢。术中我们不输注营养制剂，遵医嘱给予葡萄糖和电解质溶液供给机体能量。以生理盐水输注为主，防止葡萄糖输入过多引发糖代谢紊乱，胰岛素抵抗。

术后的营养干预，EN指南中指出，应在术后24～48h给予EN，能促进肠道蠕动、改善肠道血液循环、调整肠道微环境、保护肠黏膜屏障，从而减少术后并发症的发生，加速病人的康复[3]。采用循序渐进的五阶梯营养治疗方法实施营养治疗，遵循50%的原则，保证营养过度平稳[4]。因此，我们在术后第2天就开始给予EN，并从小量开始，逐渐增加。先通过患者体重及应激估计分析测算出患者每日能量的需求，根据应激状态下男性能量需求30～35kcal/kg/d，女性能量需求25～30kcal/kg/d。肠内联合肠外，术后通过鼻肠管或空肠造瘘管持续和间断注入流质营养液，从术后第2天开始，先给予5葡萄糖氯化钠500mL加温缓慢经鼻肠管注入，每分钟40滴，促进肠蠕动，观察患者有无腹痛，腹胀及排气排便情况，第3天给予5%葡萄糖氯化钠500mL、肠内营养液立适康500mL鼻饲管注入。第4天肠内营养液立适康1000mL营养管注入。第5天肠内营养液立适康1000mL，自制混合奶1000mL分次肠内营养管注入，第6天肠内营养液立适康500mL，自制混合奶1500mL分次肠内营养管注入，第6天自制混合奶2000mL分次肠内营养管注入。第7天自制混合奶2200mL分次肠内营养管注入。根据患者情况，每日逐渐增加肠内营养液量，以患者自感舒适为宜。鼻肠管拔出后进口进食均浆膳，按照术后营养食谱可延续之放化疗及整个疾病恢复过程[5]。

营养治疗护理：①肠内营养注意五度：高度、速度、浓度、温度、清洁度。管饲时抬高床头30～45°，鼻饲后下床活动半小时；营养液和水的温度保持在38～40℃；每餐鼻饲250～400mL，每日4～6次，鼻饲时根据鼻肠管管径的粗细配制好营养液的浓度，避免堵管发生，鼻饲完毕后用20mL温水冲管；可选择间歇性推注、间歇性重力滴注断和连续性泵注，速度不可过快，每小时20～30mL。鼻饲食物应煮熟。②肠内营养间歇性重力滴注断和连续性泵注时，使用加温器加温；③滴注过程中应注意观察患者有无腹胀、腹泻、恶心、呕吐不良反应的发生；④鼻饲前应抽残胃量，判断有无胃潴留；⑤在配置混合奶和均浆膳时注意用手卫生，做到现配现，食材新鲜，种类多样，优选肉鱼奶蛋豆。使用破壁机打成糊状，煮熟，注意色香味，适当添加调味品，增加患者食欲；⑥鼻饲期间观察患者排气、排便情况，有异常及时调整营养治疗计划方案。

1.3 观察指标

密切观察不良反应，评估治疗效果，动态调整营养治疗方案，注意个体差异[6]。记录食管癌手术患者营养干预后患者体重，BMI、握力、生化指标、术后并发症腹泻、腹胀、吻合口瘘、肺炎、切口感染、胸腹腔积液发生率、术后白蛋白使用数量、住院日数、住院费用情况等。

1.4 统计学方法

实验观察指标数据以统计学软件SPSS23.0计算。食管癌患者术后腹泻、腹胀、肺部感染、切口感染、吻合口瘘、胸腔积液等术后并发症发生率占比以%形式表示，进行X2检验；实验室营养观察指标临床对比以形式表示，进行t检验。P<0.05观察指标结果有统计学意义。

2 结果

1）干预前、后两组患者术后并发症情况比较，见表1。以P<0.05具有统计学意义。

表1 2组患者术后并发症情况对比[n(%)]

2）干预前、后两组患者组间术后3天实验室营养观察指标临床对结果见表2，以P<0.05具有统计学意义。

表2 食管癌手术患者组间术后3天实验室营养观察指标临床对比（）

表2 食管癌手术患者组间术后3天实验室营养观察指标临床对比（）

3）两组患者住院日数、平均住院费用、住院期间白蛋白使用情况比较见表3。以P<0.05具有统计学意义。

表3 食管癌手术患者组间术前术后住院日数、平均住院费用、住院期间白蛋白使用情况比较（）

表3 食管癌手术患者组间术前术后住院日数、平均住院费用、住院期间白蛋白使用情况比较（）

4）两组患者术前术后体重、BMI、握力比较（x+s）情况比较见表4。以P<0.05具有统计学意义。

表4 食管癌手术患者组间术后体重、BMI、握力比较（）

表4 食管癌手术患者组间术后体重、BMI、握力比较（）

3 讨论

有效的营养风险筛查是营养治疗的前提。及时进行营养风险筛查、评估及综合评价患者是否存在营养风险是发现营养不良的一种有效、快速而简单的方法。术前营养治疗是外科围手术期非常重要而且急需解决的问题，对实现术后快速康复有着重要的影响[7]。通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期患者进行营养筛查，进行及时有效的营养干预治疗，从而为手术做好准备，减少围术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进患者快速康复。

制定个体化营养食谱，本次研究中，接受食管癌根治手术的患者营养治疗的食谱由我院营养科指导,制定个体化营养食谱，科室自行配置肠内营养液（混合奶和均浆膳），实施营养支持治疗，改善术前营养状况，术后早期实施肠内营养可促进胃肠功能的恢复，良好的营养治疗可提高患者免疫力，促进切口的愈合，实现术后快速康复。及时有效的营养风险筛查、评估和整体评价是实施营养治疗的前提。因此对食管癌根治术的患者围术期实施肠内营养支持的临床效果确切。

科学及时的营养治疗是预防术后并发症的前提，术前营养治疗的目的不在于体重的增加，而在于纠正营养不良、低蛋白血症和机体内环境紊乱，为实施手术打好基础[8]。食管癌手术患者存在营养不良，术前营养不良可增加患者术后并发症，影响患者手术耐受性[9]。因此为预防术后并发症，术前实施一周营养治疗后再次通过营养风险筛查，营养指征符合手术后行手术治疗，术后48小时实施肠内联合肠外营养支持治疗，在补充患者所需营养的基础上，可以及时补充患者所需营养物质。结果显示：观察组腹泻与腹胀发生率为9.9%低于对照组的19.9%。术前肠内营养可缓解术后腹胀、腹泻、恶心呕吐等并发症的发生，可促进胃肠道功能恢复，患者术后排气排便时间较早，因此术后早期实施肠内营养临床应用较安全。观察组患者术后营养状况优于对照组,总体并发症发生率低于对照组，术后体重、BMI、握力测定，P<0.05具有统计学意义，围术期营养治疗效果良好。

综上所述，营养风险筛查、评估及综合评价对食管癌患者进行围术期营养干预治疗，能有效减少术后并发症，加快患者康复，缩短住院日数，减轻患者的经济负担。但本研究对于以上结论也存在着一定的局限性，例如样本量偏小、随访时间短、缺乏多中心研究等均可能会对实验结果和研究结论造成一定程度的偏移，为此笔者将在今后的研究中，进行不断的补充和完善。