纳布啡联合酮咯酸静脉镇痛对剖宫产术后的作用

宋礼峰，武 强，刘 超

(鹤壁市人民医院麻醉科，河南 鹤壁 458030)

剖宫产术后疼痛包括切口痛和宫缩痛等，严重影响产妇术后休息，延缓康复进程。镇痛是目前常用的措施，即术后静脉持续少量给药，使药物浓度始终维持在最低而有效的自控镇痛浓度[1]。纳布啡是常使用的镇痛药物，属于激动拮抗剂，其对κ受体起激动作用，对μ受体起部分拮抗作用。激动脊髓中的κ受体产生镇痛效应[2]。酮咯酸是非甾体抗炎药，可通过阻断花生四烯酸的环氧化酶(COX)或通过诱发血小板聚集作用抑制前列腺素(PG)合成，以产生镇痛作用[3]。笔者探讨纳布啡联合酮咯酸静脉镇痛对剖宫产术后康复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年4月至2020年4月，入住鹤壁市人民医院的82例剖宫产患者，随机进入对照组和观察组，每组41例。对照组：年龄23～35岁，平均(28.2±3.2)岁；孕期37～41周，平均(39.2±1.2)周；体重指数(BMI)26～29 kg/m2，平均(27.7±1.3)kg/m2；麻醉分级Ⅱ级20例，I级21例。观察组：年龄22～37岁，平均(28.37±3.30)岁；孕期38～41周，平均(39.42±1.21)周；体重指数(BMI)25～29 kg/m2，平均BMI(27.92±1.38)kg/m2；麻醉分级Ⅱ级19例，I级22例。两组一般资料无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准；患者及家属知情并签订知情同意书。

纳入标准：①均为单胎初产；②具有剖宫产指征，且愿意接受宫下段横切口术式；③BMI指数30 kg/m2以内；④麻醉分级I～Ⅱ级。

排除标准：①双胎、多胎妊娠；②既往腹部手术史；③研究用的药物过敏；④合并椎管内麻醉禁忌证。

1.2 方法

患者常规禁饮禁食，完善术前检查，手术由同一组医师主刀，入室后常规开放静脉通路，监测血压、心率等，同时予以鼻导管吸氧，采取右侧卧位，在L3-4予以腰-硬联合阻滞，脑脊液回抽顺利后，向蛛网膜下腔注入0.5%罗哌卡因(宜昌人福药业，国药准字：H20103552) 3 ml，然后予以硬膜外腔置管，在头端留置3～4 cm导管，在硬膜外给予2%利多卡因(北京紫竹药业，国药准字：H11022388)3 ml，平卧后调整左倾30°体位，使麻醉阻滞平面到达T6水平后开始手术。

对照组术后予以纳布啡静脉镇痛，予以1 mg/kg纳布啡(宜昌人福药业，国药准字：H20130127)加生理盐水稀释；设置镇痛泵参数，自控镇痛量为1 ml，泵注速度2 ml/h；锁定时间为10 min。观察组术后予以纳布啡联合酮咯酸静脉镇痛，1 mg/kg纳布啡+1 mg/kg酮咯酸(四川美大康佳乐药业，国药准字：H20143334)加生理盐水稀释；设置镇痛泵参数，自控镇痛量为1 ml，泵注速度2 ml/h；锁定时间为10 min。两组术后观察至出院。

1.3 观察指标

①疼痛：采用视觉模拟评分法(VAS)评估术后6 h、12 h疼痛程度，总分10分，分高疼痛重。②评价指标：下肢肌力恢复、排尿恢复的时间、24 h阴道出血量和缩宫素用量。③不良反应：术后恶心、呕吐、头晕、皮肤瘙痒。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 疼痛程度

观察组术后静息切口痛和宫缩痛VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组疼痛程度比较(分，

2.2 常用评价指标

治疗后，观察组下肢肌力恢复的时间和排尿恢复的时间均较对照组短，缩宫素用量较对照组少(P<0.05)，两组24 h阴道出血量的差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组常用评价指标比较

2.3 不良反应

观察组术后恶心、呕吐2例，头晕1例，发生率7.32%(3/41)；对照组恶心、呕吐4例，头晕2例，皮肤瘙痒3例，发生率21.95%(9/41)。观察组不良反应率低于对照组(χ2=5.145，P<0.05)。

3 讨论

剖宫产术后疼痛主要源于切口疼痛和子宫持续收缩引起的宫缩痛，这种疼痛会给产妇带来生理和心理上的痛苦，也会延缓术后康复进程[4]。针对剖宫产术后疼痛，临床上多采用静脉镇痛方案，纳布啡可激动κ受体，抑制疼痛，是当前使用较广的药物。剖宫产术后的镇痛机制复杂，镇痛效果不理想，影响术后早期恢复[5]。酮咯酸可抑制COX分泌，使PG合成减少，进而抑制PG介导的化学或机械感受器的敏感性，发挥镇痛效应。同时，也可靶向性聚集于手术切口周围或者炎症区域，以阻断花生四烯酸转化，抑制中枢神经系统与外周疼痛信号，缓解疼痛。酮咯酸与蛋白的结合率高，达到99%以上，生物利用度高，镇痛效果持久。与纳布啡静脉镇痛可产生协同作用，增强镇痛效果。

因手术会激活外周和内脏伤害性感受器，使中枢和外周系统敏感化，降低疼痛阈值，导致机体对超阈值的反应性增强，加之组织损伤引起致痛介质大量释放，作用于伤害感受器引起疼痛不适[6-8]。除此之外，子宫收缩痛也是引起术后疼痛的重要来源。采取合理的措施，减轻剖宫产术后疼痛具有重要意义。VAS评分是评价疼痛的简易方法，分值越高则疼痛越重，反之疼痛越轻。笔者在本研究当中分别从切口痛和宫缩痛两个方面评价患者疼痛情况。结果显示，观察组术后静息切口痛和宫缩痛VAS评分较对照组低。说明纳布啡联合酮咯酸静脉镇痛可有效缓解剖宫产术后疼痛。纳布啡为阿片受体激动-拮抗剂，通过激动κ受体发挥镇痛效应。酮咯酸静脉镇痛，则通过降低外周COX活性，使前列腺素合成量减少，有效抑制内源性炎症因子对痛觉神经的刺激，进而避免外周神经敏化，产生镇痛效应。另外，酮咯酸可抑制子宫收缩所致的白三烯、PG等致痛介质释放，以减轻产后宫缩痛。

本研究当中，观察组下肢肌力恢复时间和膀胱恢复排尿时间均较对照组短，缩宫素用量较对照组少。说明纳布啡联合酮咯酸静脉镇痛，可减少缩宫素使用量，促进剖宫产术后患者早期康复。纳布啡在激动κ受体的同时可拮抗μ受体，产生镇痛作用，在此基础上联合酮咯酸，通过阻断花生四烯酸代谢的COX通道，干扰PG合成，强化镇痛效应，这有利于子宫收缩，缩宫素用量可减少。疼痛缓解有助于早期下床活动，恢复膀胱功能，缩短术后康复进程。本研究结果显示，两组24 h阴道出血量无明显差别。

合理的术后镇痛方案不仅有良好的镇痛效果，而且不良反应也少。傅志玲等[9]研究结果显示，酮咯酸可有效降低妇科腹腔镜手术患者术后恶心、呕吐发生率。苏怀轩等[10]发现，剖宫产术后采用纳布啡联合酮咯酸静脉镇痛，可降低瘙痒等不良反应发生。本研究中，观察组术后不良反应发生率也低于对照组，说明纳布啡联合酮咯酸静脉镇痛可降低剖宫产术后不良反应。酮咯酸为非甾体类抗炎药，与阿片类药物纳布啡联合应用，可通过不同的镇痛机制产生协同的镇痛效应，以减少患者对阿片类药物的依赖性，降低不良反应发生。而且，酮咯酸起效快，其与蛋白结合率超过99%，且不易透过血脑脊液屏障，产生强效镇痛效果的同时，可有效避免不良反应的发生。

综上所述，纳布啡联合酮咯酸静脉镇痛可降低剖宫产术后患者疼痛程度，促进术后康复。