颈动脉内膜剥脱术与颈动脉支架成形术治疗颅外颈动脉狭窄的效果比较

沈俐萍

(自贡市第一人民医院血管外科，四川 自贡 643000)

颈动脉是给脑部供血的主要通道，将血液由心脏输送至头、面等部位，当其发生动脉狭窄时，脑部血液流速减缓，脑组织供血障碍，缺血性卒中风险增大，威胁患者生命安全[1]。目前，手术是临床治疗颅外动脉狭窄的重要方式，颈动脉内膜剥脱术(CEA)可剥离颈动脉壁上斑块，解除动脉狭窄，恢复颈动脉血流速度，改善脑部血液循环[2]。但随着微创技术的发展，颈动脉支架成形术(CAS)逐渐应用于临床，其具有操作简单、创伤小、疗效确切等特点。这项技术是在狭窄动脉内置入一个支架，可撑开颈动脉斑块，扩张血管、稳定斑块，无神经损伤和局部出血，对机体损伤小，故备受临床医师和患者青睐[3]。但两种手术的疗效和安全性仍存在学术争论。本研究拟探讨CEA与CAS治疗颅外颈动脉狭窄的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月至2020年2月在自贡市第一人民医院就诊的84例颅外颈动脉狭窄患者，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组42例。对照组，男25例，女17例；年龄48～69岁，平均(56.4±4.2)岁；颈动脉狭窄程度66%～85%；病程3～8个月，平均(5.1±1.1)个月；体质量指数22～28 kg/m2，平均(24.2±1.3)kg/m2。观察组男24例，女18例；年龄47～69岁，平均(56.5±4.3)岁；颈动脉狭窄程度64%～86%，平均(74.9±3.4)%；病程3～8个月，平均(5.2±1.2)个月；体质量指数21～28 kg/m2，平均(24.3±1.2)kg/m2。两组一般资料比较，无统计学差异(P>0.05)。本研究获得本院医学伦理委员会批准。

纳入标准：符合《颈动脉狭窄的诊断与治疗》[4]中的诊断标准；单侧颈动脉粥样硬化性狭窄；经影像学检查，颈动脉狭窄程度超过50%；患者及家属知情同意。

排除标准：颈动脉闭塞；严重出血倾向；精神状态异常；预计存活期少于1年。

1.2 方法

两组均完善术前相关检查，术前3 d开始口服阿司匹林，100 mg/d。对照组行CEA治疗，气管插管全麻，手术切口选患侧胸锁乳突肌前缘，待皮肤软组织游离至颈动脉鞘时，全身肝素化后，以血管阻断带控制颈总动脉、内动脉和外动脉，期间依据凝血功能指标，调整肝素用量；术中以颈动脉转流管切开管壁，待动脉硬化斑块露出后，将增生斑块整块剥离，仔细清除内膜残片后，进行修补固定，关闭切口。观察组行CAS治疗，单侧腹股沟区域局麻，以Seldinger法穿刺股总动脉置鞘，并在数字减影血管造影(DSA)下手术。脑保护装置预置后，预扩颈动脉狭窄部位，DSA造影取得病变处血管数据，依造影获得的数据选取适宜的自膨式镍钛合金支架，支架直径需超过病变部位颈动脉直径1～2 mm，确保直径可覆盖病变区域后，将其置入。完毕后全脑DSA检查，若存在残余狭窄>30%的情况，酌情予以球囊支架内后扩张，术中维持全身肝素化，依据凝血功能指标，调整肝素用量。两组术后均口服阿司匹林和氯吡格雷抗血小板，3个月后改为单独口服阿司匹林。

1.3 观察指标

①颈动脉狭窄再通成功率：颈部CT血管造影，颈动脉狭窄程度<30%即为成功，反之为失败。②围术期并发症：心动过缓、短暂性低血压、穿刺部位血肿、周围神经损伤等。③远期心血管事件：随访6个月内出现血管再狭窄、缺血性脑卒中或急性心肌梗死。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 颈动脉狭窄再通

观察组颈动脉狭窄再通成功42例，成功率100%；对照组成功41例，成功率97.62%，两组颈动脉狭窄再通成功率无明显差别。

2.2 围术期并发症

观察组围术期并发症发生率7.14%，低于对照组23.8%，差异有统计学意义(χ2=4.4594，P<0.05)。见表1。

表1 两组围术期并发症比较(n，%)

2.3 远期心血管事件

观察组远期心血管事件发生率14.3%，对照组远期心血管事件发生率11.9%，两组比较无统计学差异(χ2=0.1046，P>0.05)。见表2。

表2 两组远期心血管事件比较(n，%)

3 讨论

颅外颈动脉狭窄发病较为复杂，临床认为颈动脉粥样硬化是诱发疾病的主要因素，在高血压、高血脂等危险因素的影响下，脂质类物质可积聚于动脉壁上，逐渐形成粥样硬化斑块，该类斑块大量聚集时，会导致管腔逐渐狭窄，阻碍血流通过，进而引起脑缺血症状[5]。目前，临床治疗颈动脉狭窄方法较多，主要有药物保守治疗和手术治疗两大类，药物治疗对于轻度狭窄患者可取得良好效果，但对于症状性中度狭窄或无症状性重度狭窄患者而言，药物治疗难以取得理想效果[6]。而手术治疗可快速解除动脉狭窄，恢复脑部血液供应，降低缺血性卒中发病率。

CEA是治疗颈动脉狭窄的常用术式，在全麻下进行，术中需切开患者颈部，暴露阻塞颈动脉，待斑块所在动脉区域开放后，可剥离动脉壁上斑块，从而解除动脉狭窄，恢复血液畅通，解除脑缺血症状[7]。但该术式对机体创伤大，术中剥离时易损伤周围神经组织，且高龄患者的麻醉风险较高。本研究结果显示，两组颈动脉狭窄再通成功率均高，观察组围术期并发症发生率低于对照组，远期心血管事件发生率无明显差别。说明CEA与CAS治疗颅外颈动脉狭窄疗效和远期心血管事件风险无差别，但CAS围术期并发症少，安全性更高。CAS属于新型微创性、低侵入性介入治疗，其整体手术耗时短，操作简单，对颈部血管神经损伤小，且术中阻断颈动脉血流时间短，只需在狭窄部位置入支架即可撑开狭窄动脉区域，恢复动脉血液。同时，支架置入后，若扩张效果不理想，支架内即可再次球囊扩张，加之自膨式内支架顺应性好，具有持续扩张力，有逐步扩张狭窄段，增强血管扩张效果，改善残余狭窄[8]。此外，CAS对麻醉要求低，局麻下即可进行手术，使得手术适应范围广，尤其对于难以耐受CEA的高龄患者而言，不失为理想选择。

综上所述，CAS和CEA治疗颅外颈动脉狭窄疗效高，远期心血管风险低，但CAS对机体创伤小，围术期并发症少，更适合治疗颅外颈动脉狭窄病患。