改良PLIF术治疗腰椎间盘突出症的效果观察

陈志锐

(佛山市禅城区中心医院脊柱外科，广东 佛山 528000)

腰椎间盘突出症(LDH)是由于退行性改变、遗传、损伤、感染等危险因素作用，导致腰椎间盘纤维环破裂，髓核联合软骨终板向外突出，刺激或压迫腰椎间盘的窦椎神经及神经根所出现的综合征。患者多表现腰痛、下肢疼痛、腰椎侧凸、马尾神经症状等[1]。临床治疗的首选方案为保守非手术治疗，效果不佳时方采用手术治疗。PLIF术是临床常用的手术方式，通过椎间融合及钉、棒固定，维持腰椎间盘的稳定结构，但传统的PLIF术易增加腰椎邻近节段的应力，引发不良事件[2]。随着研究的进展，出现了改良PLIF术，不仅可保留PLC，还可保留病变节段的部分棘突，从而降低术后不良事件的发生。笔者探讨保留PLC的改良PLIF术式治疗LDH的效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年7月至2020年7月佛山市禅城区中心医院诊治的120例 LDH患者为研究对象，随机分为两组，每组60例。观察组：男39例，女21例；年龄38～86岁，平均(69.1±9.4)岁。对照组：男37例，女23例；年龄41～84岁，平均(68.5±10.3)岁。两组的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。诊断标准：符合《腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识》[3]中关于 LDH的诊断标准，患者下肢放射性疼痛、下肢感觉异常，且异常区域与相应受累神经支配区域相符；进行特殊直腿抬高等试验，显示为阳性，腱反射较腱侧减弱，肌力下降；MRI或CT检验证实。

纳入标准：①符合上述 LDH相关诊断标准；②椎间盘组织向椎管内突出，存在神经根压迫，经MRI或CT证实；③临床症状、体征与受累节段神经的影像学显示区域相符；④经保守治疗后，无明显效果；⑤患者对本研究术式的适应证、危险性知情，并签署知情同意书。

排除标准：①对本研究术式存在禁忌证；②既往有腰椎疾病或手术史；③合并脊柱侧弯，腰椎肿瘤，陈旧性骨折等腰部相关疾病，以及呼吸衰竭，肝、肾功能障碍等危重疾病；④病变累及2个节段；⑤依从性差或精神异常。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 实施传统PLIF术式：引导患者取俯卧位，腹部悬空，全麻注射，起效后在C型臂透视下对手术节段进行确认及标记，于4-5腰椎间隙行长3～4 cm的切口，潜行剥离皮肤、皮下组织，充分暴露深筋膜；于棘突旁做一纵向2 cm切口，钝性分离双侧椎旁肌，适当扩张，连接光源，充分暴露4腰椎椎板、双侧关节突，并以“人字嵴”定位确认并置入椎弓根螺钉，安装连接棒；切除双侧半椎板进行开窗减压，根据建立的根骨道，切除病变受压组织，切断3-4腰椎节段、4-5腰椎节段之间棘上、间韧带，行全椎板扩大减压；彻底清理椎间隙后，置入椎间融合器，钉、棒加压固定，C型臂透视下确认深度、方向、位置均适宜后，冲洗、止血、置入引流管，逐层关闭切口。

1.2.2 观察组 实施保留PLC的改良PLIF术式：准备工作、切口入路以及钉、棒内固定、清理椎间隙等同对照组；不同点在于保留PLC，在进行开窗减压时，切断4-5腰椎节段之间棘上、间韧带后，保留1/2的第4腰椎下棘突、关节突及1/2的第4腰椎椎板下关节突。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛程度 采用疼痛视觉模拟评分(VAS)量表对患者术前、术后3个月的关节疼痛进行评估：0分为无痛，10分为重度疼痛，分数越高疼痛程度越严重。

1.3.2 功能障碍 采用功能障碍指数(ODI)量表对患者术前、术后3个月的关节功能障碍进行评估，量表主要从疼痛、生活自理、行走等10个维度综合评估功能障碍程度，以5级评分进行计算，转化为标准百分制，分值越高表示功能障碍越严重。

1.3.3 不良事件发生率 不良事件包括邻近节段退变(ASD)、椎间体不融合、僵硬疼痛等。ASD的评估标准是与术前X线片比较，出现邻近节段的椎间盘退变，椎间盘高度下降或移位>3 mm，间隙动态角度>5°；椎间不融合是通过X线片、CT对融合节段进行判断，融合节段出现椎间隙吸收或植骨下沉等融合异常现象。

1.3.4 疗效 根据患者的临床症状、体征及功能状况，参照《临床疾病诊断与疗效判断标准》[4]评估。治愈：经过治疗，未出现ASD等不良事件，患者的疼痛、功能障碍等相关症状基本消失；好转：上述相关临床症状、体征出现好转，患者仍存在轻微疼痛、功能受限等症状；无效：未出现好转，甚至出现加重。治疗有效=治愈+好转。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 疼痛与功能障碍

经手术治疗后，观察组的VAS、ODI均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组疼痛程度与功能障碍程度比较(分，

2.2 术后不良事件

观察组术后不良事件发生率23.3%，低于对照组55.0%，差异有统计学意义(χ2=11.4219，P<0.05)。见表2。

表2 两组术后不良事件比较(n，%)

2.3 临床疗效

观察组治疗的总有效率为96.7%，高于对照组78.3%,差异有统计学意义(χ2=9.2190，P<0.05)。见表3。

表3 两组患者临床治疗效果比较(n，%)

3 讨论

LDH属于成年人多发性疾病，其发病病理机制主要是由于椎间盘退变(年龄导致椎间盘弹性下降)、机械应力损伤(脊柱过度负荷)、免疫炎症、细胞外基质代谢失衡等因素导致，患者有明显的疼痛、功能受限等特征，若不及时采取治疗将会导致功能永久性丧失[5-7]。保守治疗对于病情轻微的患者可有效改善及缓解，但对于病情严重的患者效果不佳，需采用手术进行根治，纠正神经损害，恢复关节功能。PLIF属于传统椎间融合术式，通过实施全椎板切除、椎管扩大，置入椎弓根螺钉和椎间融合器达到治疗目的；但在进行椎管减压时，实行全椎板减压，切除整个棘突、棘上、间韧带，破坏了整个脊柱的后方张力带结构及稳定性，引发ASD、椎间体不融合等不良事件发生，需要进行第2次手术[8]。对于椎间盘手术，越来越多的研究证明，保持脊柱稳定性是手术治疗的重点，其中后方韧带复合体的保留是脊柱稳定性的关键。保留PLC是将病变段的部分棘突进行保留，为棘上、间韧带提供了有利着力点，可术中对相关棘上、间韧带进行原位缝合，确保邻近节段复合结构的完整性，增加脊柱的稳定性[9]。

本研究结果显示，经过手术治疗后，观察组的VAS、ODI均低于对照组。这可能是由于传统PLIF实施全椎板术后出现较大的死腔、血肿等因素形成瘢痕，导致神经根与硬脊膜受到牵拉，表现出明显的疼痛、无力、麻木现象。观察组的不良事件发生率明显低于对照组。这可能是由于传统PLIF手术未保留PLC，进行椎间融合后，后方张力将会重新分布，出现失衡状态，引起ASD[10]。改良PLIF术治疗的观察组的有效率高于对照组。这可能是保留PLC可有效防止脊柱活动时过度移位，保持脊柱的稳定性，增强抗弯强度；而切除PLC将会降低胸腰椎的牵引作用，从而导致腰椎失稳，手术失败的风险较高[11]。

综上所述，PLIF术保留PLC治疗椎间盘突出症，能较好地维持腰椎关节稳定性，降低不良事件发生率，治疗效果更好。