托拉塞米联合软通道穿刺引流术对基底核区中等量脑出血患者的神经功能影响

高丽琴，张天震，刘献玲

(浚县人民医院神经内科，河南 浚县 456250)

脑出血是指非外伤性、脑实质内的血管破裂出血，是最常见的急性脑血管病，占全部脑卒中的20%～30%，高发人群为40～70岁；北方的发病率高于南方，男性高于女性[1]。我国的脑出血发病率为12～15/10万。脑出血起病急，病情凶险，有很高的病死率和致残率，因此，如何防治脑出血显得尤为重要[2]。软通道穿刺引流术是目前比较成熟的治疗脑出血的手段，组织损伤较小，但术后有脑水肿。托拉塞米和呋塞米是临床上常用的利尿剂。笔者以基底核区中等量脑出血患者作为研究对象，探讨软通道穿刺引流术与托拉塞米及呋塞米联合治疗脑出血的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月至2019年9月浚县人民医院收治的基底核区中等量脑出血患者129例作为研究对象，随机分为两组。对照组64例，男34例，女30例；年龄45～75岁，平均(58.3±9.6)岁；出血量26～35 ml，平均(30.4±2.3)ml。观察组65例，男36例，女29例；年龄48～76岁，平均(60.2±9.6)岁；出血量25～34 ml，平均(29.5±2.6)ml。两组性别、年龄、出血量等资料，无统计学差异(P>0.05)。

纳入标准：①所有患者均符合《中国脑出血诊治指南》[3]中的中等量脑出血诊断标准；②CT检查明确脑出血部位；③从发病至入院时间<24 h；④患者及家属知情，签署知情同意书。

排除标准：①外伤、药物等引起的脑出血；②接受溶栓治疗，合并严重脏器疾病；③精神障碍；④智力障碍。

1.2 治疗方法

两组患者均行软通道穿刺引流术：首先，行头颅CT(东芝Toshiba 64排螺旋CT，广州市达伦医疗器械有限公司)检查，明确脑出血部位、范围；以血肿最大处的中心为手术切入点，局部麻醉后颅骨钻孔，将引流管置入到血肿腔内，连接5 ml注射器进行抽吸，并用0.9%的氯化钠注射液对血肿腔进行冲洗；血肿不易吸出者，腔内注射尿激酶，再安置引流管，并逐层缝合；常规降颅压、抗感染等治疗。手术后，对照组：静脉给予呋塞米注射液(上海禾丰制药有限公司，国药准字：H31021063)治疗，20 mg/次，2次/d，连续14 d。观察组：静脉给予托拉塞米注射液(南京新港医药有限公司，国药准字：H20040847)治疗，用法用量同对照组。

1.3 观察指标

①术后7 d脑水肿体积；②手术相关指标：术中出血量、手术时间、脑室出血清除时间，脑脊液恢复正常时间；③神经功能缺损程度：正常或近乎正常，即神经功能缺损程度量表(NIHSS)评分0～1分；轻度卒中/小卒中，1～4分；中度卒中，5～15分；中、重度卒中，15～20分；重度卒中，21～42分。④不良反应发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 脑水肿体积

术后7 d，观察组脑水肿体积为(16.8±1.6)ml，小于对照组(21.5±2.0)ml，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 手术相关指标

两组术中出血量和手术时间，无统计学差异(P>0.05)；观察组脑室出血清除时间和脑脊液恢复正常时间短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.3 神经功能缺损程度评分

治疗7、15、30 d后，观察组神经功能缺损程度量表(NIHSS)评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组神经功能缺损程度评分比较(分，

2.4 不良反应

观察组不良反应发生率为6.2%，低于对照组23.4%，差异有统计学意义(χ2=7.6702，P<0.05)。见表3。

表3 两组不良反应发生率比较(n，%)

3 讨论

随着世界逐渐进入老龄化社会，脑出血成为一种广泛发生的急症重症。在我国，脑出血死亡的人数已占我国全部疾病死亡的20%左右，严重威胁着人们的生命安全[4]。脑出血的临床表现与出血部位、出血量、出血速度等有关，例如非功能区的少量出血以头痛及轻度的神经功能障碍为主要表现，大出血、脑深部出血、丘脑出血或脑干出血等可出现迅速昏迷，严重者数小时、数日内死亡。脑出血的发生与高血压、糖尿病、高血脂、血管性疾病等密切相关，其中最常见的是高血压，可在短时间内威胁患者的生命。长期的高血压会使全身动脉血管壁发生玻璃样变性，纤维素样坏死，管壁变薄，脆性增加，对血压升高的耐受力降低，情绪激动时管壁变薄的细小动脉发生破裂，导致脑出血，进而刺激脑血管释放血管活性物质，继发脑水肿，颅压高等疾病，对患者生命造成威胁[5]。吸烟是世界卫生组织公认的血管疾病的危险因素，长期吸烟会使人体的血管脆性增加，对血压波动的承受力下降，进而发生脑血管破裂。脑出血发病急，有的死亡，多数患者留有不同程度的功能障碍，给患者以后的生活带来严重困扰[6]。因此，积极控制高血压，避免情绪激动，改变不良的生活习惯，对预防脑出血的发病有重要作用。

基底核区中等量脑出血是神经外科的常见病，常用的治疗方法是开颅手术，它可以清除血肿，降低颅压。但对脑组织的损伤较大，术中出血量多，手术时间长，脑室出血清除时间长和脑脊液恢复正常时间长，致残率高等缺点[7]。随着微创手术的发展，软通道穿刺引流术越来越多的应用于临床。其具有损伤组织小，发生感染低，有效改善脑部血液供应等优点[8]。微创穿刺引流术可以快速清除血肿，降低凝血酶和蛋白分解物对脑组织的损伤[9]。本研究发现，术后7 d，观察组脑水肿体积明显小于对照组，脑室出血清除时间和脑脊液恢复正常时间短于对照组；治疗后7、15、30 d，观察组神经功能恢复也优于对照组。提示托拉塞米能更有效地降低软通道穿刺引流术后脑水肿，促进神经功能恢复，同时软通道穿刺引流术用时较短，有利于患者术后恢复。托拉塞米和呋塞米是临床上常用的利尿剂，呋塞米是强效利尿剂，作用强而时间短；作用部位为髓袢、初段皮质和髓质部，可以抑制肾小管髓袢后壁对NaCl的主动重吸收，增加水、钠、氯、钾等排泄。托拉塞米是新型的高效髓袢利尿剂，半衰期长，利尿作用强；作用部位是髓袢升支粗段，抑制Na+、K+、Cl-转运，降低循环血量，改善脑部微循环，减轻脑水肿，进而降低颅压，促进神经功能恢复[10-11]。笔者发现，使用呋塞米治疗会出现血容量不足、电解质紊乱，出现低钾、低钠等不良反应。而托拉塞米的作用明显弱于呋塞米，不良反应低于呋塞米治疗的对照组。

综上所述，托拉塞米联合软通道穿刺引流术治疗基底核区中等量脑出血，可减轻患者术后脑水肿，促进神经功能恢复，且不良反应发生率低。