影响白内障超声乳化术后透明角膜切口稳定性的因素分析

张 玲，严 松，张美珍，赵利军

•CONCLUSION:Age, incision length, incision angle, location of the internal incision, incision method and descemet’s membrane detachment are the influencing factors of CCI stability after phacoemulsification.

0引言

随着超声乳化吸除术联合人工晶状体(intraocular lens,IOL) 植入术在白内障临床治疗中的日益普及,其产生的并发症也逐渐被重视起来，其中眼内炎这一术后最严重的并发症成为大家关注的焦点，有学者认为透明角膜切口(clear corneal incision, CCI)密闭不良，缺乏稳定性是眼内炎发生的危险因素[1-2]，所以我们进一步研究了影响白内障术后CCI稳定性的因素，将结果报告如下。

1对象和方法

1.1对象采用回顾性病例对照研究。选取2018-07/2020-01在我院行白内障超声乳化术联合IOL植入术的患者126例138眼。纳入标准：晶状体核硬度按LOCSⅡ晶状体混浊分级标准为Ⅱ～Ⅳ级核。排除标准：(1)术前检查角膜内皮细胞计数≤1800cells/mm2；(2)高度近视、角膜病变、眼外伤、眼部手术史，以及术中术后发生并发症患者。所有患者均知情同意，并通过医院伦理委员会审批。

1.2方法手术均由同一位医师完成。于11∶00位距角巩膜缘后1mm处做2.8mm透明角膜切口，用15°穿刺刀作侧切口，前房注入黏弹剂。撕囊针连续环形撕囊，居中，直径5.5mm，水分离水分层，行超声乳化吸除术，所有患者选用Infiniti Vision System手术系统。采用Ozil扭动式手柄，线性超声模式[灌注液高度100cm，负压400mmHg(1mmHg=1.33kPa)，流量40mL/min]。自动灌注系统吸除残留皮质，所有患者均植入可折叠型IOL，清除黏弹剂，术毕平衡盐液水密切口，形成良好前房。妥布霉素地塞米松眼膏点眼，包扎术眼。术后使用妥布霉素地塞米松眼液每日4次，每周递减，至术后1mo。术后1d使用眼前节光相干断层扫描仪(anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT)中的线性房角扫描方式垂直于切口方向进行扫描，记录切口制作方式，观察术后1d，1wk，1mo内口哆开、后弹力脱离情况，使用计算机软件上的测径器测量切口长度、厚度和角度。选取角膜切口水肿明显处测量角膜厚度作为切口处角膜厚度；测量切口外口到内口的距离作为切口长度，同时测量切口表面的切线和外口、内口连线的交角作为切口角度，测量切口内口到角膜中央顶点中线的距离确定内口的位置。手术前后行裂隙灯和眼压检查，手术中记录累计超声能量和液流时间。

统计学分析：使用SPSS26.0软件处理数据。计量资料符合正态分布，组间均数比较采用独立样本t检验，计数资料组间构成比、率的比较采用χ2检验。应用二元Logistic回归分析影响切口稳定性的危险因素，均以P<0.05作为差异有统计学意义。

2结果

按照术后1d AS-OCT测到CCI的内口情况不同分为：切口无内口哆开组76例84眼，切口有内口哆开组50例54眼(图1)。

图1 术后1d CCI内口哆开。

2.1术后CCI稳定性情况术后1d CCI有内口哆开的共有54眼(39.1%),发现1眼切口角度为74°(图2)，切口水肿明显，稳定性稍差；术后1wk内口哆开为12眼(8.7%)，切口均稳定；术后1mo内口全部闭合,切口稳定性均良好，但是AS-OCT扫描发现内口愈合不良3眼(图3)。

图2 术后1d CCI角度为74°,内口哆开长度占切口全长2/3。

图3 术后1mo CCI内口愈合不良。

2.2影响CCI稳定性的单因素分析两组患者术后1d切口稳定性的单因素分析结果表明,年龄、核硬度分级，累计超声能量、液流时间、切口内口位置、切口的制作方式、切口厚度、切口长度、切口角度和后弹力层是否发生脱离是白内障术后CCI不稳定的影响因素,见表1。

表1 影响CCI稳定性的单因素分析

2.3二元Logistic回归分析结果将单因素分析中有统计学差异的因素进行赋值说明，将年龄、核硬度分级、累计超声能量、液流时间、切口厚度、长度、角度、内口的位置、制作方式和后弹力层是否有脱离作为自变量进行二元Logistic回归分析,结果显示年龄偏大、切口长度较短、切口角度≥45°、切口内口位置距离角膜顶点中线3mm以外、制作单平面切口方式和后弹力层脱离是导致术后CCI不稳定的危险因素，见表2。

表2 影响CCI稳定性的二元Logistic回归分析结果

3讨论

近几年，有学者研究证明白内障术后眼内炎患者中CCI愈合不良的占50%，均存在切口不稳定的现象[3-4]。而CCI的构型是导致切口内口哆开，造成切口不稳定及愈合不良的主要影响因素之一。因此，我们的研究以术后1d，1wk，1mo切口是否有哆开为分组标准，术后1d内口哆开的发病率为39.1%，明显高于术后1wk和1mo的发生率。相较于我们之前研究[5]的内口哆开发生率低，在当时选取的切口角度大于45°的患者偏多，导致了内口哆开的发生率增大，由此推测切口角度偏大是导致内口哆开，切口不稳定的危险因素。

本研究中单因素分析结果显示两组患者眼压无明显统计学差异，核硬度分级、累计超声能量、液流时间有统计学差异，多因素分析显示核硬度分级、累计超声能量、液流时间不是切口稳定性的影响因素。Calladine等[2]报道低眼压时更易发生切口哆开、内皮错位和切口失对合，导致切口稳定性差，是眼内炎发生的危险因素之一。与我们的结果不一致，分析原因可能与本研究中的眼压都在正常范围有关。既往文献普遍认同核硬度分级、超声能量和液流时间与术后角膜水肿有一定的关联性[5-6]，也有学者[7]提出后两者与角膜生物力学中角膜滞后量的减少没有关联性，我们推测本研究中三者不是切口稳定性的影响因素可能与此有关，需要在以后的研究中证实。

我们研究证明：年龄是影响白内障术后效果及切口稳定性的因素之一，与国内外学者[1，8]的研究结果一致。分析原因：(1)角膜生物力学中的角膜滞后量与角膜阻力因子不仅随着年龄的增长发生变化，且在术后早期阶段本身就会降低；(2)随着年龄增长，角膜厚度有下降的趋势，二者都会使角膜刚性增加，顺应性降低，角膜受压能力差，内口发生哆开的几率增加；(3)年龄越大，晶状体核的硬度相对越大，术中所用的超声能量和时间越长，对角膜内皮和切口的影响也越大，这些可能是年龄成为CCI稳定性影响因素的原因。

Taban等[4]研究发现人尸眼角膜切口角度在48°～84°、活兔眼角膜切口角度在54°～69°时，切口内口出现哆开现象，影响切口的稳定性。我们的研究也证明切口角度≥45°和短隧道切口是导致切口不稳定的危险因素，会增加内口哆开的发生率，导致切口密闭性差，前房不稳定程度加大，发生眼内炎的风险也随之增加。推测其机制为：切口角度越大，隧道越短，越垂直于角膜的前后表面，切口前后唇相应变短，眼压对切口前后唇压迫的作用减弱，对内口向外撑开的作用占据主要地位，角膜切口活瓣闭合作用大幅度降低，出现了内口哆开的现象。研究中我们还发现1眼切口角度为74°(图2)，术中水密稍困难，术后1d切口哆开长度几乎占切口全长的2/3，切口水肿程度高，但幸运的是切口处角膜上皮完整，切口外口密闭良好，Seidel试验阴性，密切随访后发现，术后3d和1wk切口密闭长度分别占切口全长的1/2和2/3，术后1mo切口内口愈合良好。因此，对术后早期切口短，角度大，且不稳定的CCI不仅需要观察切口外口和角膜上皮的完整情况，还必须密切随访，必要时进行切口缝合。

本研究表明和单平面切口相比，三平面透明角膜切口的稳定性更好，分析原因：(1)可能与三平面切口的有效切口长度偏长，切口角度偏小，切口的受压面积相对增大，房水产生的内压力和空气产生的外压力切口平面形成很好的密闭效果有关，Hayashi等[9]也认为比较长的切口可以形成更好的切口密闭，切口的稳定性也更好一些；(2)Wallace等[10]也证实白内障术后CCI会对角膜生物力学产生一定的影响，这种影响以术后早期为主。因此三平面切口的构建在术后1d对角膜生物力学的指标数影响少，指标的变化量影响小，且切口愈合过程中角膜生物力学指标的恢复也更快，所以这种角膜切口在术后早期稳定性能好，安全系数高。

CCI外口的制作位置基本固定于角膜缘后1mm处，如果内口的位置越接近于角膜的中央顶点，切口的整体隧道长度就会越长。从力学上分析，切口较长时，切口隧道越倾向平行于角膜的前后表面，使得前后唇相应变长，眼内压和大气压对切口前后唇压迫的作用增强，活瓣作用越明显，不易出现角膜内外口哆开现象，切口密闭良好，当切口长度变短的时候作用正好相悖，切口哆开的几率增加，程度变大，因此成为切口稳定性的影响因素。然而并非所有的切口都是内口位置越接近于角膜中央，切口长度越长越好，很多国外学者[11-12]认为切口的构型是否良好，稳定性如何，不仅与长度有关，还与切口的宽度及二者之间的比例有关。这与本研究结果存在差异，推测可能与我们制作的CCI切口相比上述学者的宽度较大有关。

有关白内障CCI后弹力层的脱离的研究大多集中在其引起的角膜水肿方面[13]，本研究中发现CCI后弹力层脱离的发生率为58%，且后弹力层脱离不仅使切口水肿加重，还是切口的稳定性的因素之一，与Behrens等[14]研究结果相同，他们还发现后弹力层脱离是切口内口哆开的危险因素之一，这有待于我们进一步研究。在我们的研究中虽然有1眼较大的切口角度的病例，术后早期切口愈合不良，但是所有患者均未发生眼内炎。

《我国白内障摘除手术后感染性眼内炎专家共识》[15]中指出：我国大型和中小型眼科机构白内障术后眼内炎的发病率分别为0.033%和0.11%，后者远高于发达国家的发病率(0.012%～0.053%)。所以，此次研究的结果可以指导眼科手术医师尤其是中小机构的白内障手术医师在白内障手术中制作更加规范合格的透明角膜切口，加强切口的密闭性和稳定性，规避手术风险，减少白内障术后眼内炎并发症的发生，使患者白内障术后拥有一个安全稳定的视力提升过程。