表浅型食管癌淋巴结转移相关危险因素分析及其临床意义

吴江涛

食管癌是常见的恶性肿瘤之一，从食管低级别上皮内瘤变到高级别上皮内瘤变，最终发展至侵袭性食管癌。中国是食管癌和食管癌癌前病变的高发国家之一[1]。目前，我国早期食管癌内镜诊治专家共识对表浅型食管癌(SEC)定义为：食管癌局限在黏膜层和黏膜下层，无论有无淋巴结转移。而早期食管癌是指病灶局限在黏膜层和黏膜下层，不伴有淋巴结转移；且重度异型增生和原位癌统称为高级别上皮内瘤变[2]。随着内镜治疗技术的推广和发展，与外科手术治疗相比，高级别上皮内瘤变和无淋巴结转移的SEC采用内镜下治疗能保留食管的完整性，减少相关术后并发症，而且创口相对较小，安全性高，病死率低，5年生存率>95%[3]。而对于伴有淋巴结转移的SEC，外科根治性手术仍应作为治疗首选，但目前的检测手段无法有效评估SEC病人的淋巴结转移情况，为治疗的选择带来困难[4]。本研究通过回顾性分析SEC病人的临床资料，评估淋巴结转移的相关危险因素及其在临床相关检查中的准确性，为SEC病人治疗方案的选择提供参考。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2018年5月在我院进行外科治疗的90例SEC病人资料；其中男64例，女26例；年龄35～85岁。病例纳入标准：(1)术后病理检查为食管癌或高级别上皮内瘤变；(2)术后病理查示肿瘤浸润深度未超过黏膜下层；(3)进行手术治疗并清扫淋巴结。病例排除标准：(1)术后病理检查未描述淋巴结情况；(2)因各种原因终止手术；(3)术前进行放射、化学治疗；(4)内镜治疗后追加手术；(5)多重癌。纳入病人术前病理诊断均通过胃镜下活组织检查明确；术前侵犯层次通过超声内镜检查评估；术前胸腹部淋巴结状态通过CT检查评估，颈部淋巴结状态通过超声或MRI检查评估。

1.2 方法 收集纳入研究病人的基本临床特征及组织病理学资料，包括年龄，性别，吸烟、饮酒史，消化系统肿瘤家族史，肿瘤最大径、部位，组织病理类型、分化程度，大体病理类型，浸润深度，脉管浸润，淋巴结转移等。依据WHO的年龄分段分成<60岁组和≥60岁组。肿瘤部位、淋巴结转移部位和淋巴结转移数量结合国际抗癌联盟/美国癌症联合会(UICC/AJCC)第8版食管癌TNM分期标准进行划分。肿瘤部位：上段为内镜检查距门齿<25 cm，中段为内镜检查距门齿25～<30 cm，下段为内镜检查距门齿≥30 cm。淋巴结转移部位分为颈段、上纵隔、中下纵隔和上腹部，将同时转移至上纵隔和中下纵隔归为纵隔。淋巴结转移数量：N1为1～2枚区域淋巴结转移，N2为3～6枚区域淋巴结转移，N3为≥7枚区域淋巴结转移。组织分化程度分为低分化、中分化和高分化。大体病理类型分为糜烂型、斑块型、髓质型、蕈伞型、溃疡型。

1.3 统计学方法 采用χ2检验和logistic回归分析。

2 结果

2.1 有和无淋巴结转移的SEC病人临床病理特征比较 90例SEC病人的淋巴结转移26例(28.89%)，26例淋巴结转移的SEC病人中，男18例，女8例，平均年龄(61.38±7.09)岁，肿瘤最大直径(2.18±0.96)cm；64例无淋巴结转移的SEC病人中，男性46例、女性18例，平均年龄(62.55±7.30)岁，肿瘤最大直径(1.75±0.84)cm。淋巴结转移和无淋巴结转移SEC病人的饮酒情况、肿瘤最大径、组织病理类型、组织分化程度、浸润深度、脉管浸润的差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)，其余临床病理特征比较差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 有和无淋巴结转移SEC病人的临床病理特征比较

分组n 组织病理类型高级别上皮内瘤变鳞状细胞癌 腺癌 神经内分泌肿瘤 混合性癌 组织分化程度高 中 低 大体病理类型糜烂型斑块型髓质型蕈伞型溃疡型 浸润深度粘膜层粘膜下层 脉管浸润无 有 有淋巴结转移26120131 11015 41579323206无淋巴结转移641742131 44020 1341418152440622χ2—18.4420.123.0322.8117.45P—<0.01<0.01>0.05<0.01<0.01

2.2 SEC病人淋巴结转移的多因素分析 以单因素分析具有统计学意义的饮酒、肿瘤最大径、组织病理类型、组织分化程度、浸润深度和有无脉管浸润为变量，以淋巴结转移为自变量进行logistic多因素分析。多因素分析显示，肿瘤最大径≥2 cm、组织低分化、浸润至黏膜下层和有脉管浸润是SEC病人淋巴结转移的独立危险因素(P<0.05～P<0.01)(见表2)。

表2 SEC病人淋巴结转移的logistic多因素分析

2.3 临床病理特征与淋巴结转移部位和数量的分析 26例淋巴结转移的SEC病人中，转移至颈部1例(3.85%)、上纵隔4例(15.38%)，中下纵隔9例(34.62%)，上腹部9例(34.62%)，颈部和上纵隔1例(3.85%)，中下纵隔和上腹部2例(7.69%)；淋巴结转移数量为N1者19例(73.08%)、N2者5例(19.23%)、N3者2例(7.69%)，淋巴结转移1个部位23例(88.46%)、2个部位3例(11.54%)，淋巴结转移数量为N1者明显高于N2者和N3者(P<0.05)(见表3)；淋巴结转移1枚者15例(57.69%)、淋巴结转移≥2枚者11例(42.31%)，两者大体病理类型、有无脉管浸润比较差异均无统计学意义(P>0.05)，进行单因素及多因素分析发现，大体病理类型、脉管浸润均非淋巴转移数量的独立危险因素(P>0.05)(见表4)。

表3 SEC病人淋巴结转移数量和转移部位个数的关系

表4 淋巴结转移1枚与≥2枚组的大体病理类型和脉管浸润情况

3 讨论

食管癌是常见的侵袭性肿瘤，全球发病率居恶性肿瘤的第8位，病死率居第6位。食管鳞状细胞癌病人5年生存率仅15%～25%[5],因此，在食管癌早期阶段及时诊断并治疗至关重要。随着内镜成像和内镜下治疗技术的发展，SEC的治疗不再局限于采用外科手术。研究[6]显示，SEC病人淋巴结转移率为10%～20%,并非所有SEC病人均适合内镜下治疗。本研究发现，SEC病人的淋巴结转移率为28.89%。吸烟和饮酒是食管癌的环境危险因素，且具有协同作用[7]。本研究发现，饮酒与SEC病人的淋巴结转移有关。食管重度异型增生属于食管癌的癌前病变，其癌变率约为57%[8]。因此，本研究将其纳入，与原位癌共同归为高级别上皮内瘤变组。本研究结果表明，肿瘤最大径≥2 cm、组织分化程度为低分化、浸润至黏膜下层和有脉管浸润是影响SEC淋巴结转移的独立危险因素。我国研究[9-10]显示，浸润深度<1 200 μm，或肿瘤位于黏膜层，或浸润至黏膜下层深度<250 μm时，淋巴结转移的风险较小。本研究显示，浸润至黏膜下层的淋巴结转移风险是黏膜层的2.67倍，但因病理对浸润深度的评估无统一规范，故无法更具体地将浸润深度细化。此外有报道[11-12]表明，肿瘤部位和大体病理类型也是SEC病人否淋巴结转移的危险因素。但本研究中不同肿瘤部位和不同大体病理类型SEC病人的淋巴结转移率差异均无统计学意义，今后需要更多的研究进一步验证。

本研究发现，肿瘤部位与淋巴结转移部位相关；位于食管上段的肿瘤，其淋巴结转移主要位于颈部和上纵隔；而位于食管中下段的肿瘤，其淋巴结转移主要位于中下纵隔和上腹部。对淋巴结转移程度的分析发现，随着转移部位的增加，转移数量也会相对增加。与糜烂型、溃疡型、髓质型和斑块型相比，蕈伞型SEC病人淋巴结转移数量≥2枚的风险增加；当有脉管浸润时，淋巴结转移数量≥2枚的风险增加；因此，对于蕈伞型或伴有脉管浸润的SEC病人应予以重视。

淋巴结转移的其他危险因素，如术前肿瘤大小的评估，由于纳入病人术前胃镜检查对病变大小描述缺乏统一标准，因此本研究未对其进行评估，另外也说明规范术前胃镜对病变大小的描述至关重要[13]。本研究的术前胃镜病理报告中均未对有无脉管浸润进行描述，考虑可能因内镜活组织检查标本较小，在临床实际评估运用中较为困难。

综上所述，对于肿瘤最大径<2 cm、组织分化程度为高分化或中分化、肿瘤位于黏膜层、无脉管浸润的SEC病人，其淋巴结转移风险相对较小，内镜下治疗可行。因此，术前对食管病变进行准确评估至关重要。通过多学科联合诊疗建立完善的术前评估体系是未来发展的目标 。