肠内营养支持对根治性胃癌术后胃肠功能、营养状态和应激炎性反应影响

彭启旺 邓浩

胃癌是一种常见的恶性肿瘤，在我国发病率和病死率均较高，严重威胁病人生命健康[1-2]。目前，胃癌根治术是治疗胃癌病人主要手段。胃癌根治术创伤较大，且破坏消化系统，术后长时间胃功能抑制可导致应激性胃肠黏膜病变等严重并发症，导致营养状况较差，引起预后不良甚至死亡[3-5]。因此，改善胃癌根治术后胃肠功能、营养状态、肠道菌群及应激反应尤为重要。有研究显示，早期肠内营养支持治疗应用于恶性肿瘤术后病人有助于改善胃肠道功能、营养状态、肠道菌群及应激反应[6-7]。本研究探讨肠内营养支持对根治性胃癌术后胃肠功能、营养状态和应激炎性反应的影响。

对象与方法

一、对象

2017年1月～2020年1月间行根治性胃癌术的老年胃癌病人98例，依据随机数字表法随机分为两组。观察组49例，男性27例，女性22例；年龄65～78岁，平均年龄(71.32±4.35)岁；平均体质指数(22.31±1.25)kg/m2；TNM分期：Ⅰ期8例，Ⅱ期21例，Ⅲ期20例；合并糖尿病12例，合并高血压15例，合并冠心病9例，合并高脂血症10例。对照组49例，男性28例，女性21例；年龄67～79岁，平均年龄(71.61±4.50)岁；平均体质指数(22.28±1.39)kg/m2；TNM分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期20例，Ⅲ期19例；合并糖尿病13例，合并高血压14例，合并冠心病8例，合并高脂血症9例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)经胃镜及组织病理活检证实为胃癌，且术前未行放疗或化疗；(2)均行胃癌根治术，且无远处转移者；(3)签订知情同意书。排除标准：术前合并急慢性感染；合并其他恶性肿瘤；精神疾病；有手术禁忌证。

二、方法

1.治疗方法：对照组病人行肠外营养：于术后24小时起静脉注射脂肪乳氨基酸注射液1 440 ml/d，不足营养素经静脉补充。观察组病人行肠内营养：术前经胃管先将营养管放置胃内，术中吻合时将营养管放置Treiz韧带下20 cm空肠内；术后24小时经营养管缓慢滴注一般性输液营养支持，于术后第2～3天给予短肽肠内营养混悬液；于术后第4天给予普通型制剂能全力；给予肠内营养剂量逐渐增多，于术后第2～3天给予100 ml，术后第4天给予250 ml，术后第5～9天给予500～1 000 ml。两组病人均于肛门排便3～5天后停止。且均给予等氮等热卡营养支持治疗。

2.观察指标：(1)胃肠功能改善情况，包括排气时间、肠鸣音时间和排便时间。(2)术前、术后1天和术后7天营养状态，包括白蛋白(ALB)和前白蛋白(PA)，分别于术前1天、术后1天和术后7天清晨空腹采集外周静脉血3 ml，以离心半径10 cm、2 500 r/min，离心10分钟，取上清液，采用酶联免疫吸附法测定。(3)术前、术后1天和术后7天肠道菌群变化，分别于术前1天、术后1天和术后7天清晨采集病人0.2 g粪便标本，加入0.9%无菌氯化钠溶液1.8 ml，根据10倍连续稀释法进行稀释，分别取10-10～10-38个稀释度低稀释液10 μl接种于双歧杆菌的选择性培养基进行厌氧培养，而接种于肠球菌和大肠杆菌的选择性培养基进行需氧培养。培养完成后，观察细菌形态，确定目的菌的菌落计数(CFU/g)，取其对数值。(4)术后1天和术后7天应激反应变化，包括C反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL)-6和皮质醇(Cor)变化，于术后1天和术后7天清晨空腹采集外周静脉血3 ml，以离心半径10 cm、2 500 r/min，离心10分钟，取上清液，采用免疫比浊法测定CRP水平，采用酶联免疫吸附法测定IL-6和Cor水平。

三 统计学方法

结果

1.两组胃肠功能改善比较：观察组排气时间、肠鸣音时间和排便时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.两组术前、术后1天和术后7天营养状态变化比较见表2。两组术前和术后1天血清ALB和PA水平组比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后7天血清ALB和PA水平较术前和术后1天升高，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后7天血清ALB和PA水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组术前、术后1天和术后7天营养状态变化比较(mg/L)

3.两组术后1天和术后7天肠道菌群变化比较见表3。两组术前和术后1天双歧杆菌、肠球菌和大肠杆菌比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后1天和术后7天双歧杆菌较术前降低，而肠球菌菌和大肠杆菌较术前增加，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后7天双歧杆菌较术后1天增加，肠球菌和大肠杆菌较术后7天减少，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后7天双歧杆菌多于对照组，肠球菌和大肠杆菌少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

4.两组术后1天和术后7天应激反应变化比较见表4。两组术前和术后1天血清CRP、IL-6和Cor水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后1天和7天血清CRP、IL-6和Cor水平较术前升高，而术后7天较术后1天降低，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组术后7天血清CRP、IL-6和Cor水平低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组术后1天和术后7天应激反应变化比较

讨论

大部分胃癌病人术前存在不同程度营养不良和胃肠功能紊乱，手术增加机体分解代谢，使营养不良加重，不利于术后恢复[8-9]。胃癌术后病人采用充分的营养支持尤为重要。肠外营养或肠内营养能够增加摄入的氮和热量，促进正氮平衡恢复，降低创伤后的应激和高代谢反应，改善机体的营养状况。但肠外营养会使病人术后肝脏负担加重，导致肠道微生态紊乱，如肠源性感染、小肠黏膜萎缩等[10-12]。有研究发现，肠内营养支持治疗更符合生理需求，可纠正手术创伤，维护肠黏膜屏障完整性，提高免疫功能，调节机体代谢，降低胃肠道黏膜损伤[13]。术后早期肠内营养可提高肠黏膜防御机制，降低术后炎症反应，改善营养状态，提高抵抗力[14]。本研究表明，观察组排气时间、肠鸣音时间和排便时间短于对照组，提示肠内营养支持改善病人胃肠道功能更为明显。

胃癌术后机体处于一种高分解代谢状态，热量消耗增加，机体处于负氮平衡状态[15-16]。ALB是体内最丰富的一种血清蛋白质，占血清总蛋白的50%，是评估营养不良的金标准。PA是机体营养状况的一种重要评价指标，其半衰期短，敏感性高，PA可用于早期评价人体的营养情况。本研究表明，观察组术后7天血清ALB和PA水平高于对照组，提示肠内营养支持改善病人营养状况更为明显。

肠道是体内细菌聚集的场所，定植菌主要包括双岐杆菌属益生菌，主要通过与肠黏膜上皮细胞表面特异性受体结合形成生物屏障，参与肠黏膜屏障的形成，及时清除致病菌，保证肠道内菌群处于平衡状态[17]。在胃癌手术过程中，围术期使用抗生素及手术本身创伤影响肠道定植菌的繁殖，导致菌群紊乱及肠球菌、大肠杆菌等致病菌大量繁殖。本研究表明，观察组术后7天双歧杆菌多于对照组，肠球菌和大肠杆菌少于对照组，提示肠内营养支持可改善病人肠道菌群。

手术会导致不同程度应激反应[18-19]。过度应激反应可导致机体产生消极负性情绪，易造成病人消极面对治疗。CRP、IL-6和Cor是评估应激炎症反应主要指标。机体出现感染或创伤时CRP迅速上升。Cor变化能够反映机体应激反应程度，体现机体的免疫功能以及整体状况的破坏程度。IL-6可调节多种细胞功能，且与多种肿瘤发生、发展密切相关[20]。本研究表明，观察组术后7天血清CRP、IL-6和Cor水平低于对照组，提示肠内营养支持可明显减轻病人应激反应。

综上所述，肠内营养支持可改善病人胃肠功能和营养状态，纠正肠道菌群紊乱，减轻应激反应，对老年胃癌术后病人效果明显。