压贴三棱镜治疗儿童间歇性外斜视术后过矫的临床疗效

杨珺 张颖 尹晓琳

目前间歇性外斜视的治疗主要是手术，术后短时间出现的大角度过矫，考虑是肌肉滑脱，应及时手术探查；但对较小度数的过矫，我们一般会观察4～6 个月后再考虑是否行二次手术。但二次手术会给患者带来痛苦和经济负担，而术后的过矫可造成复视，立体视功能受到明显损害[1]。为解决这一矛盾，我们对过矫的病例给予压贴三棱镜治疗，观察该治疗方法对远期眼位及立体视功能的修复情况，为减少再次手术提供理论支持，以期能对临床治疗有一定的指导意义，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：①间歇性外斜视患者斜视矫正术后过矫（+5△＜斜视度≤+25△），给予双眼交替遮盖2周及配镜治疗后2个月，斜视度仍＞+5△患者；②在矫正患者屈光不正的框架眼镜上，贴附基底向外的压贴三棱镜，无屈光不正的患者压贴三棱镜直接贴附在平光镜片上，度数为1/3～1/2 的残余内斜视；③每2个月定期复查眼位，随诊时间超过1年。

排除标准：①术前行裂隙灯显微镜及眼底等常规检查，存在眼部器质性病变，和（或）合并A或V型外斜视。②过矫患者术后先给予双眼交替遮盖2周，检查看远及看近斜视度均≤+5△患者。③斜视度＞+5△患者，根据术前验光结果，远视者给予足矫配镜，近视者低矫配镜，术后调节性集合/调节（Accommodation convergence/accommodation，AC/A）高者给予配戴双光镜，采用上诉方法治疗后观察 2个月，斜视度≤+5△。

最终纳入2017 年1 ─12 月于济南市第二人民医院眼科就诊符合上述纳入标准的4～8 岁间歇性外斜视术后患者38 例，其中男20 例，女18 例，年龄4～8（6.6±1.2）岁。近视患者16 例，正视患者16例，远视患者6例。屈光度为（-1.15±0.43）D，本研究遵循赫尔辛基宣言。

1.2 检查方法

1.2.1 眼科检查 在间歇性外斜视矫正术后采用三棱镜交替遮盖试验分别测量患儿屈光矫正状态下注视6 m及33 cm调节性视标的斜视度。

1.2.2 立体视检查 为排除单眼线索，近立体视采用第三代颜氏随机点立体图，视差梯度为40″、60″、80″、100″、200″、400″、600″和800″。远立体视采用Randot远立体视觉检查图（Distance Randotstereotest，DRS）（美国Stereo Optical公司），视差梯度为60″、100″、200″和400″。立体视检查时先向患儿介绍示例图形。近立体视：良好的自然或照明光线下，患者配戴矫正眼镜，眼睛和图相距30～40 cm，检查图正对受检者双眼，双眼同时集中精力看图。远立体视：良好的自然或照明光线下，患者配戴矫正眼镜及偏振光眼镜，眼睛和图相距 3 m，检查图正对受检者双眼，双眼同时集中精力看图。间歇性外斜视患者远立体视觉功能破坏严重，所以我们把无远立体视患者记录为1 000″。远、近立体视具有不同的视差梯度，为了消除偏倚，使之具有可比性，我们把远、近立体视觉结果统一记录为“良好（≤60″）”、“中等（＞60″且≤200″）”和“差（＞200″或无立体视）”。

1.3 压贴三棱镜处方原则

本研究以内斜视/内隐斜＞5△为过矫。以复查时33 cm和6 m三棱镜中和法测得的斜视度为术后眼位。经过术后双眼交替遮盖2周及配镜治疗1个月后，斜视度仍＞+5△患者，在矫正患者屈光不正的镜片基础上，配戴基底向外的压贴三棱镜，无屈光不正的患者压贴三棱镜直接贴附在平光镜片上，配戴压贴三棱镜度数1/3～1/2的残余内斜视，以不出现明显复视为原则。每2个月复查1次，根据眼位情况调整压贴三棱镜度数，斜视度≤+5△并稳定3个月后可去除压贴三棱镜。随诊观察至治疗后1年。

1.4 统计学方法

回顾性临床研究。采用SPSS 20.0进行数据分析。眼位正位率采用频数和百分比描述。经正态性检验，斜视度符合正态分布，以均数±标准差表示，各时间点比较采用方差分析；远、近立体视不满足正态分布则采用中位数（P25，P75）进行描述。术前、术后6个月及术后12个月的立体视检查结果比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 压贴三棱镜治疗后斜视度及正位率比较

术后2 个月斜视度＞+5△者共计38 例，给予基底向外的压贴三棱镜。治疗后2 个月正位率为5%（2/38），治疗后6 个月正位率为45%（17/38）。治疗1 年正位率为71%（27/38）。患者坚持戴压贴三棱镜并随诊，治疗前后视近斜视度和视远斜视度总体差异均有统计学意义（F=467.053，P＜0.001；F=412.372，P＜0.001）。患者经压贴三棱镜治疗前后斜视度及正位率见表1。

2.2 压贴三棱镜治疗后患者立体视觉检查结果

患者使用压贴三棱镜后远、近立体视均较术前逐步改善。治疗后2个月近、远立体视锐度较治疗前无明显变化，差异均无统计学意义（χ2=3.65，P=0.076；χ2=7.91，P=0.088）；治疗后6 个月近立体视正常率较治疗前提高（χ2=3.75，P=0.029）；治疗后6 个月远立体视正常率较治疗前无明显变化（χ2=15.60，P=0.178）。治疗后1年近立体视和远立体视正常率较治疗前明显提高（χ2=14.53，P=0.025；χ2=15.57，P=0.022），差异均有统计学意义。见表2─4。

3 讨论

间歇性外斜视是斜视中的常见类型，分类标准为：①基本型：视远与视近斜视度相差不超过15△，AC/A正常；②外展过强型：视远比视近斜视度＞15△，AC/A值高于正常；③集合不足型：视近比视远斜视度＞15△，AC/A值低于正常；④假性外展过强型：初起检查时视远斜视度大于视近斜视度，但打破双眼融合后视远与视近斜视度差别不大，且AC/A值正常。主要是通过手术治疗，遮盖单眼 40 min～1 h打破融合后三棱镜交替遮盖测量斜视度，本组患者以术后正位设计手术量，根据外斜视的分型及斜视度，确定不同术式[2]。基本型：选择双眼或单眼外直肌后徙或者一眼的外直肌后徙加内直肌缩短；集合不足型：选择以内直肌缩短加外直肌后徙；分开过强型：选择单眼或双外直肌后徙。斜视术后眼位正位标准[2]：斜视量为内隐斜/内斜视≤5△至外隐斜/外斜视≤10△。有研究认为，双眼外直肌后徙术治疗间歇性外斜视临床效果更好，术后远期不会发生外斜漂移[3]，也有研究称单眼一退一截术治疗要优于双眼外直肌后徙术的治疗效果[4]，但是总体研究显示术后正位率仅为40%～83%，长期疗效并不十分满意[5]，考虑主要与术后眼位逐渐向外斜漂移而导致眼位的回退，甚至外斜复发。各种类型的间歇性外斜视均有术后眼位向外漂移现象。Kwon等[6]研究报道间歇性外斜视术后2 年的斜视度较术后1 d向外斜平均漂移了12.2△，而术后5年的斜视度较术后1 d平均漂移了13.7△，提示术后2 年是间歇性外斜视术后眼位漂移的关键时期。本研究也发现术后发生过矫者眼位逐渐向正位漂移，在术后1年内均有向外漂移的倾向。间歇性外斜视的患儿，为了获得稳定的术后效果，临床眼科医师的普遍共识是以轻度过矫为手术原则[7，8]。但是不提倡设计性过矫，因大度数过矫可继发内斜，而内斜视对双眼视觉的破坏程度要远大于外斜视[9]。间歇性外斜视术后早期眼位过矫的患者中，远期眼位过矫的比例达到了40%[10]。

表1.间歇性外斜视术后过矫患者压贴三棱镜治疗后不同时期斜视度及正位率Table 1.Comparison of strabismus degree and orthotropy rate before and after wearing press-on prisms in overcorrected children after intermittent extropia surgery

表2.间歇性外斜视术后过矫患者压贴三棱镜治疗后立体视觉检查结果（″）Table 2.Comparison of the stereopsis (″) after wearing press-on prisms in overcorrected children after intermittent extropia surgery

表3.间歇性外斜视术后过矫患者压贴三棱镜治疗后第三代颜氏随机点立体图的比较Table 3.Comparison of the third generation of 3rd STC before and after wearing press-on prisms in overcorrected children after intermittent extropia surgery

表4.间歇性外斜视术后过矫患者压贴三棱镜治疗后Randot远立体视觉检查图的比较Table 4.Comparison of RDS before and after wearing press-on prisms in overcorrected children after intermittent extropia surgery

我们在临床工作中发现，手术矫正的患儿中，术后长期小度数过矫会对立体视功能产生影响[11]。对视力发育未成熟的儿童手术过矫，可能产生鼻侧抑制，易形成稳定的单眼持续性内斜视而不再转化。这样容易使术前正常视力和双眼单视功能受 到破坏，形成单眼注视、弱视[12]。2015年，Lee等[13]报道了105 例间歇性外斜视术后过矫儿童使用压 贴三棱镜治疗3年，82%的患者可去除压贴三棱镜，无一例因为过矫出现立体视受损。目前国内还没有类似研究。考虑原因为：①与我们的手术原则有关：国内大部分专家认为外斜术后导致的继发性内斜视需观察4～6 月，若内斜视依然存在且度数稳定，需要再次行手术治疗[14]，按这一治疗原则，本研究中部分病例术后6 个月才有再次手术的指征。②由于三棱镜的光学作用，光线通过三棱镜基底的折射、面的反射和槽的衍射作用，配戴大于15△的 三棱镜可造成视力下降，且随着度数的增加更明显[15]。因此，较大度数的压贴三棱镜会影响戴镜视力，患者及家长接受度低。③国内同行在外斜视术后应用压贴三棱镜矫正过矫病例的研究较少，且观察时间偏短。如果按常规手术矫正量设计手术，而不是故意过矫设计手术量，或存在术中或术后肌肉滑脱，术后很少出现大度数的过矫，所以本研究中间歇性外斜视术后过矫的病例（斜视度在+5△～+25△之间），压贴三棱镜度数小，使用后对视力影响较小，能接受压贴三棱镜治疗且能坚持配戴。我们对38例患者进行了随访，总结分析发现，术后1年有71%的患者眼位恢复正位，术后1年近、远立体视恢复正常的比例均较术前及术后6 个月明显提高。与Lee等[13]观察的结果相似。

本研究选取4～8 岁儿童作为研究对象，检查前耐心指导，该年龄段基本能配合检查，并在家长监督下坚持使用压贴三棱镜，这个年龄阶段也是双眼视功能逐渐发育成熟的阶段，该阶段双眼神经元的可塑性好。孔德兰等[16]对300名正常儿童进行研究发现，立体视在9岁发育成熟，9岁以前是儿童立体视觉发育的敏感期。为该年龄阶段术后立体视功能受眼位的影响较大提供了理论依据。本研究也证明间歇性外斜视患者在9岁前手术治疗更有利于术后双眼视功能改善，促进正常的视网膜对应关系建立。

间歇性外斜视术后眼位受多种因素影响，如患者的融合能力、AC/A比值、屈光状态、颅面部的发育等。本研究发现过矫病例术后第1天时给予双眼交替遮盖，可防止单眼抑制及单眼注视的发生，并能打破双眼融合，减少融合性集合的应用，促进眼位向外漂移；术后2 周给予足矫配镜，可减少视物时调节性集合的应用，促进眼位进一步向外漂移；术后2 个月内斜视仍＞5△的病例，说明其外展储备量与外展性融合力不足，克服不了过矫的内斜视，这时需压贴三棱镜治疗，给予配戴基底向外的压贴三棱镜，棱镜处方以内斜度数的1/3或1/2给予，以不出现复视为验配原则，这样可以保留小度数的内斜视促进外展性融合。另外，压贴三棱镜的治疗给术后眼位的向外漂移留出时间，配戴压贴三棱镜可双眼视轴保持平行，促进正常视网膜对应关系的建立。间歇性外斜视患者通过眼位矫正可以促进双眼融合功能发育，维持和（或）提高患者的立体视锐度[17]。

双眼立体视觉可精确判断外物的深径或距离，但立体视觉并非是唯一获得深径觉的方法，单眼也可凭经验提示来判断外物的距离，如线性透视、纹理梯度，被称为单眼线索。随机点立体图检查避免了单眼线索，能更准确、客观反映立体视功能。王锦义和冯雪亮[18]的研究表明，第三代颜氏随机点立体图具有大视野、低噪声和去镜化的特点，与第一代颜氏随机点立体图准确性相似，但其操作更加简便。Adams等[19]认为FD2远距离立体图为斜视患者提供了能够控制斜视度的视觉线索，而随机点立体图使用随机点视标，不能提供视觉线索，对于轻微的立体视觉异常更加敏感，因此本研究中近立体视选用第三代颜氏随机点立体图，远立体视采用Randot远立体视觉检查图。术后1 年71%（27/38）眼位恢复正位，无一例斜视度≥+15△，避免了二次手术；近、远立体视觉较术前改善。无一例因过矫引起立体视觉的降低。

综上所述，4～8岁间歇性外斜视术后过矫儿童经压贴三棱镜及时治疗，远期大部分可恢复正位，双眼立体视觉功能明显提高，术后1年内眼位均有回退的可能。本研究结果表明，对于术后过矫患儿应及时观察，及时配戴压贴三棱镜，可减少再次手术的风险，提高远期眼位的正位率，改善双眼近立体视功能。本研究为回顾性研究，存在一定的局限性，收集的病例数较少，观察时间只有1 年，眼位可能随时间的推移产生变化，需要更多的病例数及更长的随访时间来观察远期眼位的变化。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明杨珺：手术操作、收集数据；参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。张颖：参与选题、设计及资料的分析和解释。尹晓琳：收集数据；参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改