Ilizarov外固定架治疗陈旧性肘关节侧方脱位1例报道

浦绍全，吕乾，齐欣，赵泽雨，夏燊，陈汉芬，朱跃良

(人民解放军联勤保障部队第九二〇医院骨科，云南 昆明 650032)

肘关节是易发生脱位的关节之一，仅次于肩关节与指间关节。肘关节脱位多为高能量暴力损伤所致，常伴有关节周围骨折、关节囊破裂、韧带损伤，后期创伤性关节炎发生率较高，最严重伴有血管、神经损伤甚至导致截肢。肘关节脱位时必须检查神经、血管有无损伤，如损伤必须急诊手术切开复位固定并血管、神经探查；如无神经血管损伤的患者可急诊进行肘关节复位，支具或石膏固定，择期再进行切开复位骨折固定、修复侧副韧带。肘关节脱位一般能得到及时有效的治疗，所以肘关节陈旧性脱位在临床上较少见，文献报道也较少。2020年1月16日我科收治1例肘关节陈旧性侧方脱位患者，应用Ilizarov外固定架装置加装活动关节器固定肘关节，患者肘关节可以在术后早期进行有效功能锻炼，最终随访疗效满意，现报告如下。

1 病例资料

59岁女性患者，于2019年10月21日从2.5 m高处摔落后出现左肘关节疼痛、活动受限。伤后自行找到村寨赤脚医生进行手法接骨治疗，治疗前后均未行左肘关节X线片检查，复位后中草药包敷3周，3周后肿胀消退发现左肘关节畸形、活动困难，又到赤脚医生处复查(未拍片)后建议在家休养，休养近3个月左肘畸形任然存在，功能无恢复迹象。遂到县人民医院摄X线片检查提示左肘关节脱位(见图1)，县医院医生建议患者到我院进行治疗，随即患者转入我院。入院查体：左肘关节外翻畸形，活动度15°～20°(见图2)，肘后三角消失，腕关节旋前、旋后正常，腕及手指背伸、指屈正常，拇指对指试验(+)，手指夹纸试验(-)，前臂及手部感觉正常，桡动脉搏动正常。查左肘关节X线片及CT均提示左侧肘关节侧方脱位并肱骨外侧髁骨折。诊断：左肘关节陈旧性脱位，左肱骨外髁陈旧性骨折。

入院完善相关术前检查，患者臂丛麻醉下行手术治疗。取仰卧位，常规消毒、铺巾，左上肢驱血后并在三角肌位置捆扎驱血带代替止血带，驱血带捆扎1 h松15 min。切口采用内外侧联合入路，内侧切口适当偏前避免损伤尺神经，暴露内外侧副韧带后，从其前、后进入关节腔内，避免再次损伤韧带复合体。松解肘关节前后疤痕，鹰嘴窝、冠突窝、桡骨窝内有大量增生软组织必须清除。前臂牵引、内移、复位肘关节，C型臂透视见肘关节复位，用1枚橄榄针和1枚克氏针固定肱骨内髁屈指肌腱止点骨块。微曲肘关节后进行内外翻应力试验检查，发现肘关节内翻不明显，外翻明显，用1-0可吸收缝合线缝合修复内侧副韧带。用Ilizarov-C环分别组装2个单元环(前臂、上臂各1个单元，均只有1个C环)，用2个定向关节器将单元环链接并呈10°～15°提携角，肘关节屈曲90°后将Ilizarov外固定架放置在前臂、上臂的理想体表投影位置(关节器旋转点是肘关节旋转中心)，分别用2.0 mm克氏针和2枚4.0 mm螺纹半针将2个单元的C环固定在肱骨与尺骨上，固定肱骨外髁骨片的橄榄针固定于肱骨单元环上。活动肘关节未感脱位及撞击、摩擦，肘关节活动度0°～100°，腕关节旋前、旋后正常，肘关节伸直至0°及屈曲至90°，再次透视未见脱位(见图3)。缝合皮肤，留置引流条。

术后常规口服吲哚美辛，每天1次，每次25 mg，持续4周，防止肘关节异位骨化。术后第2天开始右肘关节屈、伸及腕关节旋前、旋后、背伸、指屈等功能锻炼，术后1周肘关节活动度约10°～80°，腕关节旋前0°～80°，旋后0°～50°。术后4周复查肘关节活动度约5°～80°，腕关节旋前0°～85°，旋后0°～80°(见图4)，拆除外固定架。术后32周复查肘关节活动度约5°～115°，腕关节旋前0°～85°，旋后0°～80°，提携角10°～15°(见图5)。数次复查X线片左肘关节均未再次脱位(见图6)。

2 讨 论

肘关节解剖由深至浅依次是肱骨远端、尺骨及桡骨头端、关节囊、内外侧副韧带复合体、肌肉等。相对而言，肘关节内外侧的韧带复合体与肱尺关节的骨性结构是维持肘关节稳定性的重要结构，关节囊、屈伸肌和肱桡关节是辅助稳定的结构[1]。一旦肘关节受到严重暴力破坏上述因素后，将失去原始稳定性，导致肘关节骨折、脱位并关节功能严重障碍。内侧(尺侧)副韧带位于肱骨内上髁、尺骨冠突尺侧面与鹰嘴尺侧面，呈扇形；外侧(桡侧)副韧带是起于肱骨外上髁下部、向下至桡骨的环状韧带，并延长至桡骨外面，最后部的一些纤维越过桡骨，止于尺骨旋后肌嵴，呈扇形，此韧带实际上是关节囊外侧的增厚部分。基于内外侧副韧带解剖特点，在暴露关节腔时可从韧带前、后位置进入关节内清理关节腔内组织，避免术中人为导致韧带复合体再次损伤。

图1 术前正侧位X线片示左侧肘关节侧方脱位并肱骨外髁骨折 图2 术前大体照示左肘关节屈伸功能

图3 术中X线片示复位后应用IEF固定 图4 术后4周大体照示拆除外固定架前左肘关节屈伸功能

图5 术后32周正侧位X线片示骨折愈合 图6 术后32周大体照示左肘关节伸屈功能

肘关节脱位分为后脱位、前脱位、侧方脱位、爆裂型脱位、骨折脱位、桡骨头脱位[2]。后脱位最常见，并伴有肱肌及关节囊撕裂，常伴有内外侧副韧带撕裂；前脱位极少见；侧方脱位常导致肘内外翻，外翻对侧的韧带复合体及关节囊损伤严重；爆裂型脱位很少见，脱位后肱骨远端处于尺骨、桡骨中间，并有广泛软组织损伤；骨折脱位是脱位伴有肱骨内外髁或冠突或鹰嘴骨折，此类损伤较为复杂，预后较差；桡骨小头脱位常发生在婴幼儿、学龄前儿童，由于桡骨头发育未完全，在牵拉前臂时桡骨小头嵌在环状韧带内，形成桡骨小头半脱位。

肘关节脱位必伴有内外侧副韧带的损伤，随着生物力学研究的迅速发展，内外侧副韧带在肘关节稳定性中所起到的作用越来越得到重视。Englert等[3]的生物力学研究结果表明，内侧副韧带在维持肘关节外翻稳定中有着重要重要。外侧副韧带复合体对保持肱桡关节的对合、肘关节内翻和旋转的稳定性有着重要意义[4]。Anakwe等[5]回顾性研究保守治疗的180例单纯肘关节脱位患者资料，发现62%的患者有残留疼痛，56%有关节僵硬，他指出肘关节复位后应及时进行肘关节稳定性评估，当肘关节严重不稳时应修复肘关节软组织前内侧稳定结构，以重建肘关节前内侧稳定。肘关节稳定性评估一般包括肘关节轴移试验和内外翻应力试验：(1)肘关节轴移试验是将前臂处于旋后位，在前臂旋后屈肘30°到完全屈肘间做运动，如发现脱位或半脱位时则需要修补肘内侧组织[6]；(2)内外翻应力试验是前臂旋后屈肘30°，在肱骨内、外上髁施加内外翻应力，关节间隙明显增大，C型臂透视见间隙增大超过0.5 mm，则肘关节不稳，需修补内侧或外侧副韧带。

传统方式采用单纯内、外侧入路或内外侧联合入路进行关节内清理、复位，再修复内、外侧副韧带，术后进行石膏或铰链支具固定肘关节，术后患者关节功能及体感均不理想。对于肘关节脱位，超过2周的石膏固定易引起关节僵硬和功能障碍。另外，固定时间延长也与异位骨化的发生及最终的不良结果相关[7]。

铰链式外固定架固定是稳定性重建常用的补救措施，Castelli等[8]采用单纯铰链式外固定支架治疗11例冠突骨折合并肘关节脱位患者，结果显示所有患者均取得良好效果。国内也有医生应用铰链式外固定架联合有限内固定治疗肘关节骨折并脱位患者，术后患者肘关节功能及疼痛评分也优于传统手术[9-10]。铰链式外固定的核心在于可活动的铰链关节器，因此我科医疗团队采用Ilizarov外固定架加装单项活动关节器稳定肘关节，术后可即时开始肘关节功能活动，有效防止肘关节内外翻导致内外侧副韧带的再次损伤。安置IEF时必须注意以下几点：(1)准确确定肘关节旋转中心，肘关节屈曲90°后透视肘关节侧位，以肱骨髁的侧方圆形中心点为旋转点。(2)组装Ilizarov外固定架时2个单元之间的连接杆必须内长、外短，形成与提携角10°～15°一致的外翻角度。(3)固定于肱骨的克氏针和螺纹针应避开桡神经、尺神经、肱动脉等重要神经血管。(4)固定前臂单元环时应在前臂旋后时打入尺骨克氏针，这样可避免前臂旋后时桡骨被克氏针阻挡导致旋后功能受限。

综上所述，采用Ilizarov外固定架治疗单纯肘关节陈旧性脱位可以有效稳定肘关节，术后可早期进行功能锻炼，最大程度恢复肘关节功能。Ilizarov外固定架可拓展进行肘关节骨折合并脱位的固定，也能达到较好的功能。