年龄相关性白内障术后视力再下降患者的临床特征分析

焦剑 李学东 邱怀雨 王婧 朱薇薇 杜秀红 华文

超声乳化白内障吸除联合人工晶状体(IOL)植入术是目前治疗年龄相关性白内障最有效的方法，手术可以明显提高大多数患者的视力[1]。但部分患者术后视力可能再次下降，称为白内障术后视力再下降。此现象在临床中并不少见，严重者影响患者术后视觉质量及对手术的满意度[2]。本研究收集年龄相关性白内障术后视力再下降患者并分析其临床特征，为该病的诊断和治疗提供一定参考资料。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性病例分析。收集2017年1月至2020年6月在北京朝阳医院眼科确诊为白内障术后视力再下降的患者。本研究数据源自门诊日常病例，接受YAG激光行后囊膜切开治疗。本研究经我院伦理委员会批准同意,所有患者均签署知情同意书。

纳入标准：(1)既往诊断为年龄相关性白内障，顺利完成超声乳化白内障吸除联合IOL植入术，手术时患者年龄≥50岁；(2)囊袋内植入单焦点、非散光矫正型IOL；(3)白内障术后视力提高维持时间不少于3个月，目前主诉术眼视力下降，现裸眼视力较既往术后最好裸眼视力下降≥2行。

排除标准：(1)各种严重的术中并发症或术后近期并发症，如后囊膜破裂、眼内炎等；(2)术后3个月内最佳矫正视力(BCVA)<0.3。

1.2 方法

1.2．1 检查方法记录入选患者姓名、年龄、性别、眼别、病史、白内障手术时间等。所有入选患者均行裸眼视力、BCVA、眼压、裂隙灯检查。视力检查采用国际标准视力表，验光采用综合验光仪(IS-600，Topcon公司)，测量3次取平均值计算等效球镜度(SE)。针对可能导致视力再下降的原因选择性给予眼前节照相、散瞳眼底照相或荧光素眼底血管造影(TRC-50DX，Topcon公司)、光学相干断层扫描(OCT)(CIRRUS HD-OCT 5000，Carl Zeis公司)检查黄斑及测量前房深度(ACD)，并行动态视野、眼电生理以及头颅CT等检查。

1.2．2 YAG激光治疗后发性白内障(PCO)患者采用YAG激光机(LSL YAG III，Carl Zeis公司)参照文献[3]“开罐法”进行YAG激光晶状体后囊膜切开，直径5 mm左右。YAG激光术后1 h复查裸眼视力、眼压以及行裂隙灯检查；术后1周复查裸眼视力、BCVA、眼压及行裂隙灯检查、眼前节照相及OCT测量ACD。对于液化性后发性白内障(LAC)，先在6点钟方向击破后囊膜释放乳白色液体，数分钟后再按照上述方法行后囊膜切开及相关指标的复查。

1.3 统计学分析采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。对各项临床资料进行统计学描述，计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用百分比表示。数指、手动和光感的视力分别按Snellen视力20/2000、20/20 000、20/200 000记录。所有光感及以上视力均转换为最小分辨角的对数视力(logMAR)进行统计分析。两组计量资料比较采用配对t检验。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 一般结果本研究共收集283例(397眼)白内障术后视力再下降患者，其中男131例(185眼)、女152例(212眼)；年龄52～91(73.4±6.8)岁。白内障术后时间为0.5～22.0(7.6±9.8)年。白内障术后视力再下降主要原因有屈光不正119眼(30.0%)、PCO 92眼(23.2% )、IOL位置改变15眼(3.8%)、眼底病102眼(25.7%)、视神经疾病18眼(4.5%)、眼表疾病13眼(3.3%)、多因素复杂眼病28眼(7.1%)及原因不明10眼(2.5%)，共8类。

2.2 屈光不正本研究中白内障术后视力再下降患者经各种眼科检查证实，除屈光因素外无其他明显影响视力的因素，且术后BCVA提高≥2行，均归为屈光不正，共119眼。验光结果：球镜度数为(-0.39±0.84)D，柱镜度数为(1.14±0.78)D，SE为(-0.89±0.90)D。裸眼视力为(0.46±0.21)logMAR，BCVA为(0.09±0.14)logMAR。患者BCVA较裸眼视力提高，差异有统计学意义(t=8.93，P=0.00)。

2.3 PCO共92眼，其中包括LAC 11眼。YAG激光可有效击碎混浊的后囊膜，迅速恢复视轴区透明(图1、图2)。患者YAG激光手术前后裸眼视力、BCVA、SE、ACD比较见表1。YAG激光术后裸眼视力较术前裸眼视力提高；YAG术后BCVA较术前裸眼视力及BCVA均显著提高；术后ACD加深，SE发生远视漂移，与IOL位置轻度后移有关。

图1 PCO患者YAG激光手术前后眼前节表现 A：术前后囊膜明显混浊；B：术后后囊膜混浊已清除；C：OCT测量YAG激光术前ACD为4.369 mm；D：OCT测量YAG激光术后ACD为4.451 mm。

图2 LAC患者YAG激光手术前后眼前节表现 A：LAC患者伴有后囊膜混浊(黑箭头)；B：IOL与后囊膜之间可见乳白色液体积聚(白箭头)；C、D：显示YAG术后后囊膜混浊及乳白色液体已清除。

2.4 IOL位置改变共15眼，包括IOL移位、脱位，IOL位置改变可伴有PCO(图3)。

图3 白内障术后视力再下降患者各种类型IOL移位 A、B：单纯IOL移位；C、D：IOL移位伴PCO。

表1 PCO患者YAG激光手术前后各项指标比较

2.5 眼底病眼底病是造成白内障术后视力再下降的第三大常见原因，主要有：(1)糖尿病视网膜病变(DR)共31眼(7.8%)，为造成白内障术后视力再下降最常见的眼底病(图4A-C),糖尿病病史(8.3±3.6)年，白内障术后(3.6±3.1)年;(2)高度近视眼底病变共25眼(6.3%)，高度近视患者白内障术后眼底病变如脉络膜萎缩、脉络膜新生血管等持续进展或新发而造成视力再次下降(图4D-E)，成为第二大常见的眼底疾病，白内障术后(5.6±4.3)年;(3)年龄相关性黄斑变性(AMD)共21眼(5.3%)，包括干性AMD 8眼和湿性AMD 13眼，为第三大常见的眼底病;(4)玻璃体视网膜交界面疾病，包括黄斑前膜6眼、特发性黄斑裂孔3眼、玻璃体黄斑牵引综合征3眼、孔源性视网膜脱离2眼;(5)其他眼底病，主要有视网膜静脉阻塞6眼、视网膜动脉阻塞3眼、视网膜大动脉瘤2眼。

2.6 视神经疾病共18眼，主要包括缺血性视神经病变9眼、视神经萎缩4眼。本研究中将白内障术后青光眼持续进展造成的视神经损害5眼也归于此类。

2.7 眼表疾病共13眼，包括翼状胬肉8眼、丝状角膜炎3眼、角膜失代偿1眼及持续进展的角膜营养不良1眼。

2.8 多因素复杂眼病白内障术后视力再下降患者可能同时存在上述两种以上致病因素，共28眼，多为视力下降严重的复杂病例，通常视力预后较差。比较常见的情况包括：(1)屈光不正合并黄斑前膜或裂孔；(2)屈光不正合并PCO或高度近视眼底病变(图4F-G)；(3)PCO合并DR或AMD等。

图4 白内障术后视力再下降患者常见眼底病 A、B：DR患者眼底图像及FFA；C：OCT检查显示黄斑水肿；D：高度近视眼底图像见大片脉络膜萎缩；E：OCT检查显示黄斑下脉络膜新生血管；F、G：患者既往双眼高度近视，白内障术后13年，验光显示双眼近视-4.0～-5.0 D，同时合并双眼明显PCO，YAG激光术后OCT检查发现双眼后巩膜葡萄肿、视网膜劈裂及右眼脉络膜新生血管。

2.9 原因不明共10眼，患者年龄(80.2±3.4)岁，白内障术后时间(14.7±3.1)年。无法查明视力下降的具体原因，考虑可能多为高龄所致功能性视力减退。

3 讨论

本研究提出白内障术后视力再下降的概念和初步判断标准。通常将白内障术后1个月或3个月BCVA<0.3称为白内障术后低视力，既往常将白内障术后低视力和术后视力再下降归为一类。两者临床特征确有相似之处，但也存在明显差别：(1)前者视力低下术后即存在，至术后3个月BCVA<0.3；后者术后视力曾显著提高，维持一段时间后视力再次下降。(2)主要疾病构成比不同，前者主要与严重的术前眼病及术中并发症有关；后者主要为术后进展或新发的眼科疾病。(3)视力预后不同，前者多数患者预后欠佳，而后者半数患者治疗后可再次明显提高视力。

白内障术后低视力明显影响患者预期的手术效果，可能直接导致医患纠纷[4]，因此备受眼科医生重视，对其原因探讨也较为明确[5-6]。术后视力再下降大多不在术后短时间内发生，虽不容易造成严重医患矛盾，但影响手术的远期效果，因此有必要引起关注。本研究发现白内障术后视力再下降原因复杂，但主要集中于5种眼病，即屈光不正、PCO、DR、高度近视眼底病变及AMD，占术后视力再下降患者的72.5%(288眼)。屈光不正与PCO患者共占53.2%，可以通过验光配镜、YAG激光后囊膜切开等方法再次显著提高患者视力。另外，DR、湿性AMD、黄斑前膜或裂孔、翼状胬肉等患者也可以通过治疗而提高部分患者视力，仅约1/5患者无法有效治疗。

眼科医师一般为白内障患者术后预留-0.50 D近视，但患者术后屈光状态并不稳定，屈光状态的动态变化过程称为屈光漂移。白内障术后1周内可因角膜切口愈合、ACD改变等发生短期术后屈光漂移，该变化一般在术后1周～1个月逐渐稳定，表明手术对眼屈光系统的短期影响逐渐结束[7-8]。有研究发现，正常人随着年龄的增长角膜散光度数有增大的趋势，散光轴位呈现由顺规向逆规转换的趋势[9-10]，并且白内障手术后该屈光漂移现象仍然存在[11]。因此随年龄增长而增大的散光度数及轴向转换是构成白内障术后视力再下降患者屈光不正的主要原因[12]。本研究发现，30.0%患者因单纯的屈光不正导致白内障术后视力再下降，验光配镜后BCVA显著提高。这些患者球镜度数为(-0.39±0.84)D，与预留度数接近，而柱镜度数绝对值为(1.14±0.78)D，SE为(-0.89±0.90)D。由于本研究为回顾性横断面研究，不能按照年龄、术后时间等动态观察散光漂移的演化规律，但可以提示以散光漂移为主造成的屈光不正在白内障术后视力再下降中的重要作用。

PCO是白内障术后视力再下降的重要原因，可因后囊膜混浊或伴发IOL位置改变所致屈光漂移而影响视力，其发生率和后囊膜切开率随术后病程延长而提高[13-14]。YAG激光后囊膜切开术是目前治疗PCO的最佳方法，可迅速恢复视轴区透明，但术后可能影响IOL的位置而再次引发屈光漂移[15]。IOL位置可以通过测量ACD进行定量分析，本研究中ACD 按照Olsen等[16]定义采用OCT 测量从角膜上皮到IOL前表面的距离。本研究结果发现：白内障术后视力再下降的患者中，23%为PCO所致，YAG激光术前SE呈近视状态，单纯验光可部分提高PCO患者视力，与矫正PCO发展过程中伴发的近视漂移有关。YAG激光术后患者BCVA显著提高，IOL位置轻度后移导致SE远视漂移，部分抵消YAG激光术前近视状态，这与既往研究结论一致[3，17]。此外，LAC是一种少见的PCO类型，Miyake等[18]正式提出LAC的定义，并将其与Elschnig珍珠、后囊纤维化及Soemmering环一起列为PCO的4种类型，表现为在IOL和后囊膜之间积聚乳白色均质液体。本研究共观察到11例LAC患者，且LAC可与PCO其他类型，如后囊膜纤维化共同存在。本研究采用YAG激光治疗LAC均取得较好疗效。有报道LAC患者YAG激光术后可能出现眼压升高或葡萄膜炎[19]，本研究中并未发现以上并发症，但应引起眼科医生关注。

有研究认为白内障囊外和囊内摘除术会加速DR进展[20]，而目前对于过程顺利的超声乳化白内障吸除术是否加速DR进展存在争议，一般认为不伴DR或伴轻中度非增生型糖尿病视网膜病变(NPDR)患者术后DR无加速进展的风险[21-22]，DR进展仅代表了疾病的自然进程[23]。然而重度NPDR或PDR患者超声乳化白内障吸除术后DR加速进展的风险则明显增加[24]。同样，轻中度DR或术前不存在有临床意义的黄斑水肿(CSME)患者术后CSME发生率并不增加[25]，而在严重DR和术前已存在CSME患者，术后CSME发生风险明显增加[26]。本研究证实，DR是造成白内障术后视力再下降最常见的眼底疾病，提示DR患者在白内障术后应严格定期复查，一旦发现影响视力的DR进展，及时给予激光光凝、玻璃体内注射药物等治疗。

高度近视在我国50岁以上人群中约占5%[27]，高度近视合并白内障已占我国三级医院白内障手术量的 30%以上[28]。为避免硬核增加手术难度和风险，目前主张提前手术[29]，多数患者术后可以明显提高视力[30]。但手术仅改变了患者高度近视的屈光状态，其眼底病变在术后仍会按照其自然病程发生和进展[31]，并且现在还证实高度近视患者术后发生屈光漂移及PCO等概率也较高[32]。因此，白内障术后视力再下降患者中高度近视较常见，其中部分患者为眼前后节病变叠加的复杂眼病，长期来看其视力预后欠佳。AMD与白内障可以在50岁以上人群中同时发生。关于白内障手术与AMD的关系，目前一般认为白内障手术可以显著改善早中期AMD患者的视力，手术通常不会诱发AMD或加速AMD进展[33]，但即使按照自然病程进展的AMD，也可能造成白内障术后视力再下降。当然也有少数研究认为白内障术后会加速AMD进展，其原因可能与手术造成的炎症反应或术后加重黄斑光损伤有关[34]。因此，眼科医生在术后复查过程中应注意通过FFA、OCT等检查关注AMD的发生和进展。

本研究还存在一些不足之处：(1)本研究为回顾性横断面研究，无法动态观察视力、屈光漂移等演化过程；导致白内障术后视力下降的某些病因不能确定是新发病变或原有病变的进展。(2)总体观察病例数偏少，某些少见疾病可能尚未观察到；因病例数偏少无法进一步分层、分类统计分析。(3)本文提出的白内障术后视力再下降的具体判断标准有待进一步完善。

综上所述，造成白内障术后视力下降的病因复杂，但主要集中于5种眼病，通过有效治疗半数患者可再次显著提高视力，这将为快速分析病因及选择治疗方法提供一定的经验指导。