无缝线巩膜层间固定术和传统睫状沟缝线悬吊术后患者人工晶状体位置特征及其与预后视力的关系△

章征 史翔宇 卢海 周丹

人工晶状体植入的最佳解剖位置位于囊袋内，然而，外伤、手术或其他因素可造成囊袋不完整甚至残余囊膜支撑力不足等缺陷，导致无法植入人工晶状体。对无足够囊膜支撑的无晶状体眼，经巩膜后房型人工晶状体固定术是一种可获得良好视功能的术式。它包括人工晶状体睫状沟缝线悬吊术和人工晶状体无缝线巩膜层间固定术两种方式[1]。人工晶状体睫状沟缝线悬吊术由于远期聚丙烯缝线的降解，有发生偏心或偏位的风险[2]；另外，超声生物显微镜检查发现，睫状沟缝线悬吊术并不能保证将人工晶状体襻植入睫状沟这一理想解剖部位[3]。故人工晶状体睫状沟缝线悬吊术虽然早期效果尚可，但就远期风险来看并不是一种理想的术式[4]。人工晶状体无缝线巩膜层间固定术最先由Gabor等[5]报道，并借助后节手术器械的引入得到不断改进[6]，其可有效避免远期缝线降解的风险，得到了越来越多眼科医师的认可。然而，目前针对人工晶状体无缝线巩膜层间固定术后人工晶状体位置的定量研究非常有限[7-9]，尚无全面系统地测量人工晶状体水平及垂直倾斜和偏心情况的文献报道。本次我们回顾性分析行后房型人工晶状体无缝线巩膜层间固定术和行后房型人工晶状体睫状沟缝线悬吊术的患者临床资料，旨在对比分析传统睫状沟缝线悬吊术和无缝线巩膜层间固定术后患者人工晶状体位置特征及与预后视力的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年5月至2019年9月在我院行后房型人工晶状体无缝线巩膜层间固定术的患者13例(14眼)作为层间固定术组，其中男9例(9眼)，女4例(5眼)，年龄18～71(50.5 ± 15.9)岁；原发性晶状体脱位9眼、人工晶状体脱位4眼、外伤性白内障合并晶状体脱位1眼。另外，选取行后房型人工晶状体睫状沟缝线悬吊术的患者13例(14眼)作为缝线悬吊术组，其中男9例(10眼)，女4例(4眼)，年龄12～60(40.9 ± 14.7)岁；原发性晶状体脱位4眼、术后无晶状体眼9眼、人工晶状体脱位1眼。两组患者性别构成、年龄、术前裸眼视力(UCVA)和最佳矫正视力(BCVA)比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。

1.2 患者纳入和排除标准纳入标准：由于外伤或其他因素引起悬韧带病变或晶状体囊膜损伤，导致摘出病变晶状体后，囊膜无足够力量支撑人工晶状体；术后无晶状体眼或保留囊膜不足以支撑人工晶状体；人工晶状体脱位无法复位。排除标准：眼球穿通伤或既往手术史导致水平方向两侧角膜缘后1～3 mm 附近明显巩膜瘢痕者；有巩膜炎病史，或高度近视眼眼轴明显加长且巩膜变薄者；角膜内皮细胞计数低于1000个·mm-2者；术前眼压≥21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)者；有活动性炎症及眼底病变者。

1.3 方法

1.3.1 术前准备术前所有术眼均需进行验光、非接触性眼压测量、眼前节裂隙灯、散瞳后眼底镜检查以及行眼内人工晶状体屈光度测量。

1.3.2 手术方法

1.3.2.1 后房型人工晶状体无缝线巩膜层间固定术对于未曾行玻璃体手术者，必要时可经平坦部行标准三通道玻璃体或前玻璃体切除。在睑裂部角膜缘外打开球结膜，各做一个以角膜缘为基底，约1/2 巩膜厚度的板层巩膜瓣(3.0 mm×3.0 mm)。在上方约1200钟位做角膜缘切口；将三片式“C”形襻折叠式人工晶状体(MA60AC model，USA)置入推注器，自上方角膜缘切口缓慢推入眼内(可由助手辅助推注)，术者另一手用TB针头自300钟位巩膜瓣下角膜缘后1.5～2.0 mm处进入眼内，将人工晶状体前襻在眼内缓慢插入TB针孔内，针头退出眼外，同时带出人工晶状体前襻。此时，将人工晶状体全部推出推注器，并将后襻暂时固定于角膜缘切口处；助手协助将前襻暂时固定于眼外以免滑入眼内，术者此时用TB针头自900钟位巩膜瓣下角膜缘后1.5～2.0 mm处进入眼内，另一手将人工晶状体后襻送入眼内，同样插入TB针孔内，针头退出眼外，同时带出人工晶状体后襻；尽量在瞳孔直径散大>6.0 mm的情况下，在显微镜直视下将人工晶状体位置调整至正位。随后，用TB针头在两侧巩膜瓣下相应位置，深层巩膜边缘凹槽处(即约1 /2巩膜厚度下)做大致平行角膜缘的巩膜层间隧道，隧道长2.0～3.0 mm；将两侧人工晶状体襻分别插入两侧巩膜层间隧道内，使人工晶状体正位。复位巩膜瓣，用10-0尼龙线或8-0可吸收缝线缝合巩膜瓣，必要时用10-0缝线缝合角膜缘切口。去灌注，缝合球结膜[10]。

1.3.2.2 后房型人工晶状体睫状沟缝线悬吊术前面的步骤与无缝线巩膜层间固定术相似；长针从300钟位、距角膜缘后1.5 mm平行虹膜面穿刺进入后房，TB针头从900钟位、距角膜缘后1.5 mm平行虹膜面穿刺进入后房并将长针引出；在1200钟位做角膜缘隧道切口，用20 G眼内镊从角膜缘隧道将缝线拉出并剪断；用长短针两根缝线分别绑住人工晶状体两襻，折叠后植入后房，尽量在瞳孔直径散大至>6.0 mm的情况下及显微镜直视下将人工晶状体位置调整至正位；将两缝线缝合固定于300钟位和900 钟位巩膜面。复位巩膜瓣，用10-0尼龙线或8-0可吸收缝线缝合巩膜瓣，用10-0缝线缝合角膜缘切口。去灌注，缝合球结膜。

1.3.3 术后观察及随访术后6个月完成随访工作，门诊随访均需对患者进行视力、验光、非接触性眼压测量、眼前节裂隙灯和散瞳后眼底镜检查，并记录术后眼部并发症。术后6个月采用SW-3200L型50 MHz全景超声生物显微镜(天津市索维电子技术有限公司)观察两组患者眼前段情况和人工晶状体位置。人工晶状体位置采用偏心值和倾斜度来反映。取300钟位至900钟位巩膜突连线作为水平参考线，由两端人工晶状体光学部边缘向水平参考线引两条垂线，分别测量两侧交汇点至巩膜突的距离，两侧距离差值的倍数即为人工晶状体水平偏心值。连接人工晶状体光学部两端，将此线向上平移与水平参考线相交，此夹角的度数即为人工晶状体水平倾斜度。同理，将600钟位至1200钟位巩膜突连线作为垂直参考线，测量人工晶状体垂直偏心值和垂直倾斜度。

1.4 统计学方法采用SPSS 25.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示。术前、术后UCVA和BCVA的比较采用配对样本t检验；层间固定术组和缝线悬吊术组之间所测各指标的差异比较采用两独立样本t检验。采用Pearson相关分析进行晶状体位置参数和术后UCVA、BCVA、散光度和等效球镜度的相关性分析。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者手术前后视力和屈光状态改变情况术后6个月，层间固定术组和缝线悬吊术组患者UCVA均较术前1周显著提高(均为P<0.05)；两组患者BCVA较术前1周有所提高，但差异均无统计学意义(均为P>0.05)。术前1周和术后6个月，层间固定术组和缝线悬吊术组患者UCVA和BCVA比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。术后6个月，层间固定术组和缝线悬吊术组患者散光度和等效球镜度比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)(见表1)。

表1 两组患者手术前后视力和屈光状态改变情况

2.2 两组患者术后人工晶状体倾斜度和偏心值术后6个月，28眼人工晶状体水平倾斜度为2.28°±1.89°，水平偏心值为(1.56±1.23)mm，垂直倾斜度为4.32°±4.61°，垂直偏心值为(1.82±1.46)mm。术后6个月，层间固定术组患者人工晶状体垂直偏心值较缝线悬吊术组大，差异有统计学意义(P=0.01)；两组患者人工晶状体水平倾斜度、水平偏心值、垂直倾斜度比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)。术后6个月，层间固定术组患者的垂直倾斜度大于水平倾斜度，差异有统计学意义(P=0.01)(见表2)。

表2 两组患者术后6个月人工晶状体倾斜和偏心情况比较

2.3 所有患者人工晶状体位置参数与术后UCVA、BCVA、散光度和等效球镜度的相关性经Pearson相关性分析结果显示，术后6个月，所有患者UCVA与水平倾斜度(r=0.023，P=0.914)、水平偏心值(r=-0.041，P=0.847)、垂直倾斜度(r=0.260，P=0.210)及垂直偏心值(r=0.133，P=0.525)均无相关性。术后6个月，所有患者BCVA与水平倾斜度(r=-0.060，P=0.773)、水平偏心值(r=0.296，P=0.142)、垂直倾斜度(r=-0.087，P=0.672)及垂直偏心值(r=0.055，P=0.788)均无相关性。术后6个月，所有患者散光度与水平倾斜度(r=0.168，P=0.422)、水平偏心值(r=0.013，P=0.950)、垂直倾斜度(r=-0.231，P=0.267)及垂直偏心值(r=0.089，P=0.672)均无相关性；等效球镜度与水平倾斜度(r=0.060，P=0.776)、水平偏心值(r=0.054，P=0.797)、垂直倾斜度(r=0.137，P=0.513)及垂直偏心值(r=0.145，P=0.489)均无相关性。

2.4 两组患者眼压及术后并发症情况术前28眼眼压均在正常范围；术后3个月层间固定术组1眼眼压在8.0～8.8 mmHg范围，处于偏低状态；经局部应用激素滴眼治疗后6个月眼压稳定至正常。两组患者术后均无人工晶状体夹持、人工晶状体襻结膜下暴露、虹膜节段性萎缩、瞳孔椭圆化、眼内炎、黄斑囊样水肿、视网膜脱离等并发症。

3 讨论

目前，无足够后囊膜支撑的无晶状体眼人工晶状体植入手术方式及人工晶状体类型多种多样[11]。考虑到患者的生存期和手术本身可能对角膜内皮及房角结构的损伤等因素，后房型人工晶状体是比较理想的选择。本次我们所采用的人工晶状体无缝线巩膜层间固定术有效避免了人工晶状体睫状沟缝线悬吊术远期缝线松脱及暴露导致的相关并发症[12]，降低了虹膜固定型人工晶状体植入术角膜内皮损伤的风险[13]，为患者即刻视力的恢复及视功能的维持提供了保障。本研究两组患者术后6个月的UCVA均较术前显著提高，且两组患者术后6个月UCVA、BCVA、散光度和等效球镜度差异均不显著。这说明无缝线巩膜层间固定术在视功能改善方面与传统术式效果相似，这与既往文献报道相符[7]。

目前针对人工晶状体无缝线巩膜层间固定术后患者人工晶状体植入位置评估的研究非常有限。全景超声生物显微镜是采用高频超声波，应用长轨道快速扫描探头以及超高频采样和实时图像重建系统设计和研发的一次性全景成像技术，可以清晰地显示眼前段组织结构，加之人工晶状体材料的高反射性，使我们能够在直视下精确测量人工晶状体水平及垂直位置的倾斜度和偏心值，所得的研究结果更为客观可靠[14]。Shuaib等[9]应用超声生物显微镜测量行无缝线巩膜层间固定术后患者人工晶状体的水平偏心值为0.14～ 2.23(0.48 ± 0.57)mm，水平倾斜度为0.9°～9.1°(3.36°± 2.55°)。Marianelli等[7]研究发现，无缝线巩膜层间固定术后患者人工晶状体的水平偏心值为(0.50 ± 0.38)mm，垂直偏心值为(0.48 ± 0.42)mm。本研究测量所得术后患者人工晶状体水平偏心值及垂直偏心值均略大于既往文献报道，水平倾斜度小于既往文献报道，这可能归因于不同医师的手术经验不同所致。另外，与以往研究不同的是，本研究增加了对人工晶状体垂直倾斜度的测量，结果显示层间固定术组患者的人工晶状体垂直倾斜度大于水平倾斜度，差异有统计学意义(P=0.01)。这可能归因于巩膜层间隧道技术使水平位人工晶状体襻与巩膜衔接距离较长，位置较为稳固；而垂直位人工晶状体没有支撑点，故较易发生倾斜。

我们将层间固定术组患者人工晶状体位置参数与传统缝线悬吊术组相比显示，除在垂直位层间固定术组的偏心值大于缝线悬吊术组(P=0.01)外，两组患者的人工晶状体水平倾斜度、水平偏心值、垂直倾斜度差异均无统计学意义(均为P>0.05)。以上结果说明，与传统后房型人工晶状体睫状沟缝线悬吊术相比，无缝线巩膜层间固定术后患者眼内人工晶状体仅在垂直位置稳定性欠佳，基本可以获得令人满意的人工晶状体植入位置。

既往文献报道人工晶状体倾斜和偏心主要会造成近视漂移、斜向散光和焦点横向偏移[15]。我们将人工晶状体位置参数与术后UCVA及BCVA、术后散光度和等效球镜度进行相关性分析后发现，患者术后各项视功能指标与人工晶状体各位置参数均无相关性。这可能是由于本研究的样本量较少，患者个体差异较大所致。在后续研究中，我们将在此基础上进一步扩大样本量，并增加高阶像差及对比敏感度检查，以期更加全面系统地了解人工晶状体位置参数对视功能的影响。

综上所述，后房型人工晶状体无缝线巩膜层间固定术不仅能避免传统睫状沟缝线悬吊术后患者的相关并发症，而且能稳定、有效地固定人工晶状体，使患者获得较好的预后视力，且无明显术中、术后并发症，是一种值得推广的手术方法。