无孢霉菌性角膜炎患者的临床特征及治疗转归△

赵振 张晓玉 王慧瑾 鹿秀海 亓晓琳 高华

真菌性角膜炎是严重的致盲性眼病，在我国大部分地区已跃居感染性角膜炎的首位，其中主要致病菌为镰刀菌、曲霉菌等[1-3]。10%～23%的真菌性角膜炎患者在真菌培养过程中无孢子形成[4-5]，无法确定具体菌种，统称为无孢霉菌性角膜炎。目前，印度、泰国有少量关于无孢霉菌性角膜炎患者失去眼球的报道[6-8]，但是有关该病系统治疗及预后的研究尚少。我们接诊了多例无孢霉菌性角膜炎患者，经多次手术后感染仍不能控制，最终行眼内容摘除术。为进一步总结无孢霉菌性角膜炎患者的临床特征、治疗转归，本研究对64例患者的临床特征、治疗转归进行了回顾性分析，以期对临床治疗此类疾病有一定的指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2009年3月至2019年3月在山东第一医科大学附属眼科医院诊断为无孢霉菌性角膜炎的患者共64例(64眼)，其中男36例，女28例；年龄8～77(51.9±12.8)岁；农民53例，其他职业11例。40例患者有明确异物入眼史,包括植物性外伤史26例，铁屑、飞虫等异物入眼史14例。所有患者均在外院接受治疗后转入我院，仅27例患者接受抗真菌治疗，发病至转入我院时间为4～120 d，平均 29.4 d。

1.2 诊断依据所有患者入院后即行角膜刮片及共焦显微镜检查，角膜刮片组织部分行100 g·L-1氢氧化钾(KOH)涂片，其余组织行真菌及细菌培养。KOH涂片或共焦显微镜检查可见真菌菌丝且真菌培养未见孢子产生，即诊断为无孢霉菌性角膜炎[1,9-10]。样品均取自患者的角膜刮片组织、病变角膜片。

1.3 治疗方法与分组患者在KOH涂片或共焦显微镜检查发现菌丝后接受抗真菌药物治疗，包括 5 g·L-1氟康唑眼液或伏立康唑眼液每30 min滴眼一次，50 g·L-1那他霉素每小时滴眼1次和静脉滴注氟康唑(100 mg)每天2次。每晚使用氧氟沙星眼膏涂眼。

如果抗真菌药物治疗5～10 d病情恶化或无改善，建议采用手术治疗。手术前，通过裂隙灯显微镜和光学相干断层扫描(OCT)检查判断感染是否达角膜内皮层。根据病灶部位及浸润深度选择合适的手术方式，所有患者分为5组：(1)单纯药物治疗组：经全身或局部药物治疗后感染控制及痊愈。(2)角膜病灶切除术或结膜瓣遮盖术组：位于视轴区外、菌丝苔被明显且病灶深度在前1/3～1/2角膜基质层者，选择角膜病灶切除术治疗；侵犯深基质层、累及周边部或反复出现的溃疡灶，行结膜瓣遮盖术治疗。(3)板层角膜移植术(LKP)组：视轴区的中、深基质层溃疡灶但未累及内皮层，行LKP治疗。(4)穿透性角膜移植术(PKP)组：浸润达角膜内皮、即将或已发生角膜穿孔的患者，行PKP治疗。(5)眼内容摘除术组：所有患者在手术前均接受B超检查以排除眼内感染。对前房积脓明显、玻璃体明显混浊且光定位差的患者，选择眼内容摘除术治疗。

1.4 术后复发判断所有患者在角膜移植术后1个月内再次出现植床、植片浸润灶或前房积脓，行KOH涂片、共焦显微镜检查，其中1项阳性同时伴有真菌培养阴性者即诊断为无孢霉菌复发。

1.5 感染复发患者术式选择标准根据复发位置选择合适的治疗方式。(1)角膜边缘复发且直径≤2 mm者，建议行角膜病灶切除术或结膜瓣遮盖术。(2)角膜中央复发且直径>2 mm者，根据溃疡灶浸润深度选择LKP或PKP。(3)LKP术后无植床浸润者可再次行LKP,伴植床浸润者行PKP； PKP术后复发者需行更大病灶范围的 PKP。(4)复发区域单纯位于前房者，首先前房内每天注射1次0.1 mg伏立康唑，若治疗后3～5 d效果欠佳，可采用前房灌洗术。(5)多部位复发者，根据前房反应选择角膜病灶切除术、结膜瓣遮盖术或再次PKP。(6)伴有眼内炎且光定位差，感染无法控制者行眼内容摘除术。

1.6 统计学分析采用SPSS 19.0软件进行统计学分析处理。本研究测试指标的数据资料以频数和百分数表示，治疗方式与预后比较、单纯药物治疗组、PKP组与LKP组比较、复发危险因素的比较采用χ2检验。检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 临床表现所有患者角膜溃疡灶面积均在2 mm×2 mm至全角膜之间，其中24例患者溃疡灶直径≤7 mm，33例患者溃疡灶直径7～9 mm，7例患者溃疡灶直径≥9 mm。15例(23.4%)为中浅基质层溃疡和浸润，20例(31.3%)为深基质层溃疡和浸润，29例(45.3%)为深基质层溃疡和全层浸润。26例(40.6%)伴有前房积脓，5例(7.8%)伴有角膜穿孔。2例患者术中发现晶状体感染浸润，予以PKP联合晶状体摘除术。

2.2 病原学检查结果共焦显微镜检查发现54例(84.4%)患者角膜有真菌菌丝。角膜涂片发现59例(92.2%)患者角膜有真菌菌丝。所有患者真菌培养均未见孢子生长。

2.3 治疗方式及结果64例患者中，9例接受药物治疗，2例感染复发，复发率为22.2%；11例患者行角膜病灶切除术或结膜瓣遮盖术，无患者感染复发；17例(26.6%)患者行LKP，2例术后感染复发，复发率为11.8%； 24例(37.5%)患者行PKP，10例术后感染复发，复发率为41.7%；3例患者行眼内容摘除术。总复发率为22.9%(14/61)，不同治疗方法之间复发率差异有统计学意义(χ2=11.268,P<0.05；因行眼内容摘除术后无复发可能，统计中未计入眼内容摘除术患者)，单纯药物治疗组、LKP组与PKP组患者复发率差异无统计学意义(P>0.05)。14例感染复发患者中，9例经治疗后治愈，复发患者治愈率仅为64.3%。8例患者最终感染无法控制行眼内容摘除术，总治愈率为87.5%。

2.4 术后感染复发时间及部位术后感染复发时间为1～24 d，平均8.3 d，其中早期(术后4 d内)9例(64.3%，9/14)复发。感染复发部位：植床、植片7例，前房积脓4例，植床、植片、前房积脓及玻璃体混浊3例。

植床、植片感染复发主要发生在术后4 d内，感染逐渐从植床蔓延至植片，导致角膜混浊和内皮细胞减少；眼后部感染混合复发与植床、植片的感染复发时间基本相同，玻璃体内有大量炎症细胞或脓液，逐渐渗入前房并形成覆盖瞳孔表面的膜；前房感染复发时间较晚，多出现于瞳孔边缘或房角，逐渐引起前房内化脓性物质增多(图1)。

图1 患者术前及术后不同感染复发位置的角膜图像 A：术前患者伴有苔被、免疫环，可见前房下方积脓;B：术后感染复发从植床蔓延至植片，全角膜灰白色混浊;C：术后前房内感染复发者可见虹膜表面灰白色浸润灶； D:术后玻璃体内复发者可见从眼内扩散到瞳孔表面形成灰白色膜。

2.5 影响感染复发的危险因素3例患者因行眼内容摘除术后无眼内容物，无感染复发可能。4例术前合并穿孔的患者中3例复发，复发率为75.0%，高于无穿孔患者的复发率19.3%(11/57)，差异有统计学意义(P<0.05)；前房积脓患者的复发率为30.4%(7/23)，高于无前房积脓患者的复发率18.4%(7/38)(P>0.05)。

2.6 感染复发后的治疗及转归14例一次感染复发患者中，2例(14.3%)接受药物治疗，4例(28.6%)行PKP，6例(42.9%)行病灶切除术或前房冲洗术，2例(14.3%)行眼内容摘除术。4例二次感染复发患者中，2例(50.0%)行PKP，2例(50.0%)行眼内容摘除术。1例三次感染复发(50.0%)患者行眼内容摘除术。

2例药物治疗后感染复发患者，给予药物治疗后感染控制。2例行LKP术后感染复发患者中， 1例植床、植片复发，经2次PKP术后感染仍无法控制，行眼内容摘除术；1例植床、植片、前房积脓及玻璃体混浊感染复发，经玻璃体内注射伏立康唑联合玻璃体切割术治疗后感染仍无法控制，最终行眼内容摘除术。2例行PKP术联合晶状体摘出术的患者中，1例前房感染复发，经前房灌洗术后控制；1例植床、植片感染复发，经PKP术后感染再次复发、蔓延至眼内，行眼内容摘除术。4例患者PKP术后植床、植片感染复发，2例行角膜病灶切除术后感染控制；2例分别行1次和2次PKP术后控制。3例PKP术后前房感染复发患者中，1例经前房灌洗术后感染蔓延至玻璃体，行眼内容摘除术；2例经前房灌洗术后感染控制。1例PKP术后患者植床、植片、前房积脓及玻璃体混浊，经玻璃体内注射伏立康唑联合玻璃体切割术治疗，感染仍无法控制，行眼内容摘除术。复发患者总体治愈率为64.3%(9/14)，但仅有4例患者治疗后视力提高且矫正视力脱离单眼盲，满足日常生活需要。

3 讨论

无孢霉菌性角膜炎是一种难治性疾病，多发生在温热带地区，曾在美国、印度及中国等被报道，且不同国家及不同感染部位中主要致病菌不同[1,11-12]。在临床诊疗中被忽视的无孢霉菌，近年来随着真菌性角膜炎发病率的逐年增高和DNA测序技术的发展，越来越多的潜在致病菌被发现，例如谲诈腐霉菌、可可毛色二孢菌等[4,13-15]。本研究中，无孢霉菌复发率高达22.9%，复发患者治愈率仅64.3%，远远高于同期国内关于真菌性角膜炎的报道[15-17]。因此，总结无孢霉菌性角膜炎患者的临床特征、治疗方法及转归，对指导无孢霉菌感染患者的治疗有重要意义。

本研究总结了64例无孢霉菌性角膜炎患者的临床资料，男女比例为1.291(36/28)，农民占82.8%(53/64)，这与过去关于真菌性角膜炎的报道相似[15,18-19]。我国是农业大国，男性从事农业劳动者居多，且无孢霉菌性角膜炎的主要诱因仍是角膜外伤[19-20]。本研究中40例患者有明确异物入眼史，且26例与植物性外伤有关。

早期诊断通常依赖于实验室诊断技术和眼前节影像学技术，且实验室诊断技术是最终确诊的金标准[19,21]。无孢霉菌在真菌培养中无孢子产生，无法鉴定菌种，且需花费较长时间来判断。在临床诊疗中，临床医师为明确诊断进行多次重复刮片，可能对患者角膜创面愈合及视力预后产生一定的影响。为不耽误诊疗时机，共焦显微镜或KOH涂片发现真菌菌丝后往往立即给予经验性抗真菌药物治疗。本研究中，KOH涂片阳性率高于共焦显微镜阳性率，且多次KOH涂片可提高检出率，与以往报道结果相同[15,22]。

本研究中，深基质层浸润发生率、前房积脓比例、角膜穿孔比例，远远高于以往真菌性角膜炎的报道[23-25]，提示无孢霉菌性角膜炎患者普遍病情更重。9例患者接受单纯药物治疗，药物治疗对于中浅基质层浸润有一定疗效，但对于苔被明显的患者，联合角膜病灶切除术可以清除大部分感染病灶，促进溃疡愈合。本研究有17例(26.6%)患者行LKP,2例(11.8%)患者术后复发；24例(37.5%)患者行PKP,10例(41.7%)患者术后复发；总治愈率为87.5%。与真菌性角膜炎患者相比，无孢霉菌性角膜炎患者的角膜移植术率、术后复发率高，总治愈率低[2,23-24]。角膜穿孔、前房积脓是无孢霉菌性角膜炎复发的危险因素，与相关研究结果一致[18]。无孢霉菌性角膜炎伴有危险因素的患者比例高，术中难以彻底清除菌丝，导致菌丝残留虹膜、角膜缘等位置。因此，预防术后复发的关键是术中彻底清除感染组织及抗真菌药物冲洗。

根据复发部位选择适当的治疗方法，但预后并不相同。病灶切除对于植床或植片的浅表复发是有效的，但是对于深层植床的复发，唯一的选择是更换角膜植片。前房内注射抗真菌药是真菌性角膜炎的有效治疗方法[26]。前房复发患者可通过前房灌洗术及注射伏立康唑来控制感染。玻璃体后段复发的患者应尽快行玻璃体内注射伏立康唑联合玻璃体切割术治疗。

无孢霉菌性角膜炎多发生在农业人口中，与角膜外伤相关，早期诊断依靠KOH涂片或共焦显微镜发现菌丝。角膜移植手术是无孢霉菌性角膜炎治疗的主要方法，防止术后复发的关键在于术中彻底清除菌丝。但本研究不足之处在于未对样本进行PCR测序分析明确具体真菌菌种，在以后的研究中，我们将行PCR测序明确菌种后进一步分析其临床特点及转归规律。