基于鱼刺图和事故树的海上溢油事故分析

李燕菊 陈英

【摘 要】 为更好地处置海上溢油事故，采用鱼刺图与事故树相结合的方法分析海上溢油事故，利用鱼刺图找出海上溢油事故的主要原因，再编制事故树，得到11个最小割集和12个最小径集，并对基本事件的结构重要度进行计算和排序。根据分析结果，提出预防措施，可为海上油品安全装卸、运输、存储作业提供参考。

【关键词】 海上溢油事故;鱼刺图;事故树;割集;径集;预防措施

0 引 言

随着人们对海洋的开发力度不断增大，海上运输行业不断得到发展，海上溢油事故也时有发生。海上溢油事故的發生不但会造成巨大的资源浪费和经济损失，还会对海洋环境造成污染。分析海上溢油事故产生的原因对于保护海洋环境具有重大的现实意义。

采用鱼刺图与事故树相结合的方法找寻海上溢油事故发生的原因，能够直观明了地描述出事故的因果关系，具有逻辑性强和思路清晰的特点。采用这种方法不仅可以找出导致事故发生的直接原因，还可以了解基本事件对事故的影响程度。

1 海上溢油事故鱼刺图分析

海上作业条件日趋复杂，导致海上溢油因素增多;因此采用鱼刺图对潜在事故发生的原因进行分析，使复杂的事故原因变得系统化、条理化，从而找出事故发生的根本原因，制定事故的预防对策。[1] 运用安全系统工程理论方面的知识从人、机、管、环方面对海上溢油事故进行分析，并编制鱼刺图（图1）。

从图1可以看出发生海上溢油事故的主要原因有4点：（1）海上工作人员的法律和安全意识淡薄，以及操作人员操作不规范或操作失误，导致海上溢油事故发生;（2）海上设备质量不合格、破损及老化导致油品泄漏;（3）海上油品管理制度不健全，管理人员疏忽，溢油安全意识教育未落实，检查不到位等;（4）海况复杂。

2 海上溢油事故树分析

海上溢油事故会对海洋环境造成污染，从而危害海洋生物及人类的生存。最常见的溢油事故发生的原因有船舶碰撞、船舶搁浅、操作失误等。事故发生的原因与鱼刺图分析的结论相结合，编制相应事故树（图2）。表1是各个基本事件的含义。

2.1 计算事故树的最小割集

最小割集是指能够引起顶事件发生的最小数量的基本事件的集合。利用布尔代数表达式（1），求出海上溢油事故发生的可能途径。

得出的11个最小割集中的每一个最小割集代表一种可导致海上溢油事故发生的基本事件组，共有11途径条可能导致海上溢油事故的发生。

2.2 计算事故树的最小径集

海上溢油事故树成功树见图3。

同理，运用布尔代数法得到成功树的12个最小割集，根据相互对偶的关系，事故树的12个最小径集分别为

根据上述计算结果得出，共有12个最不可能导致顶事件发生的基本事件集合，只要每一个最小径集中的事件都不发生，顶事件就不会发生。

2.3 结构重要度分析

结构重要度分析是从事故树的结构上来分析各个基本事件的重要程度，不考虑各个基本事件发生的概率（或者假定各个基本事件发生的概率相同），分析各个基本事件的发生对顶事件的发生所产生的影响程度。基本事件的结构重要程度越大，则对顶事件的影响程度就越大。[2]

通过以上分析可以看出：输油管破裂、防水设备老化、不可抗力的影响、海上航行船舶密集、设备破损、设备质量不合要求、超速行驶、未及时让行是海上溢油事故最重要的影响因素;其次是船舶盲目追赶、恶劣天气作业、缺乏瞭望;再者是缺乏溢油管理制度、设备定期检查不严格、员工培训不到位;最后是装卸油时操作不熟练。

3 海上溢油事故预防措施

根据事故树分析结果可知，该事故共有11个割集、12个径集，即导致顶事件发生的有11种可能性，避免顶事件发生的措施有12种，因此可以从以下5个方面采取相应的措施。

（1）制定预防措施时要有先后次序、轻重缓急，以便达到预防、经济、有效的目的。按照结构重要度分析结果，采取相应的措施;

（2）制定严格的油品管理制度，要求工作人员严格执行该制度，以降低海上溢油事故的发生;

（3）定期检查储油设备及防水设施，使其保持正常的工作状态;

（4）定期对相关的工作人员进行培训，提高其法律意识和安全意识及操作水平;

（5）合理设置储罐位置，避免恶劣天气引起溢油。

对于事故的预防，可以采取以上任意一种措施，或者多种措施综合治理。另外，相关单位还要编制应急处理预案，一旦发生溢油事故，应立即按照应急预案内容采取相应措施，达到控制事故损失的目的。

4 结 语

运用鱼刺图分析法，分别从人、机、环、管4个方面分析事故的影响因素;运用事故树分析法进行较为深入的分析，得出该事故有11个最小割集和12个最小径集，并对16个基本事件的结构重要度进行计算和排序，得出发生海上溢油的最重要因素;最后，根据鱼刺图和事故树分析的结果，制定相应的对策措施。此方法可为海上油品安全装卸、运输和存储作业提供参考。

参考文献：

[1] 王泰.从人因失误论瓦斯爆炸事故的可预防性[J].煤炭科学技术，2005（5）：72-73.

[2] 李成福.海上溢油事故原因探析[J]. 中国水运（下半月），2011（4）：15-16.