郭光业教授治疗溃疡性结肠炎临床经验浅析

张 静，张永鹏，张春晖，朱 峰，贺 伟，郭光业，郑彩华

(1.河北北方学院中医学院，河北 张家口075000；2.石家庄市中医院脾胃科，河北 石家庄 050051)

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是一种主要累及直肠和结肠黏膜及黏膜下层的慢性非特异性炎症[1]。典型临床表现为黏液脓血便或血性腹泻、里急后重，可伴有腹痛、乏力、食欲减退、发热等全身症状，病程多在6周以上[2]，多呈反复发作的慢性病程，20～49岁的年轻人为多发人群。本病难以治愈，病变呈连续性，以发作、缓解和复发交替为临床特点，迁延难愈，被世界卫生组织认定为难治性疾病[3]。目前UC发病机制尚不明确，医学界普遍认为此病是遗传、免疫、环境、肠道菌群等诸多因素相互作用的结果，西医治疗效果不理想[4-6]。中医药治疗UC较西医有疗效好、给药途径多样、治疗费用相对低廉、毒副作用小、复发率低等优点[3]。

郭光业教授是全国老中医药专家学术继承工作指导老师、全国优秀中医临床人才、河北省首届名中医，从事消化病临床治疗、科研与教学30余年，具有丰富的消化疾病诊疗经验，尤其在治疗溃疡性结肠炎方面见解独到。有幸追随郭教授学习，收获颇丰，现将郭教授治疗疡性结肠炎临床经验总结如下。郭教授治疗溃疡性结肠炎，将UC分为5个证型，即湿热伤络、血热妄行，湿热下注、气机阻滞，正虚邪盛、寒热错杂，中焦虚寒、脾不统血，脾肾虚寒、湿热下注进行辨证论治。学习其组方选药、体会其配伍用量，对今后临床实践有一定指导意义。

1 不同证型溃疡性结肠炎及其治疗方法

1.1 湿热伤络 血热妄行证

临床表现：腹部疼痛，里急后重，痢下赤白脓血，黏稠如胶冻，腥臭，肛门灼热，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。法宜清利湿热，凉血止血。方宗芍药汤加减。方药：白芍15 g，当归10 g，阿胶6 g(烊化)，生甘草10 g，白头翁15 g，马齿苋15 g，败酱草15 g，穿心莲10 g，黄连6 g，黄芩10 g，黄柏6 g，生地黄15 g，牡丹皮10 g，金银花炭15 g，地榆炭15 g，槐花炭10 g，焦山楂10 g，大黄炭3 g，仙鹤草30 g。方中金银花、白头翁、马齿苋、败酱草、穿心莲、黄连、黄芩等为清利湿热、清热解毒之品，以治湿热之基本病因。郭教授认为清利湿热之品在治疗本病时区别较大：如果出现便下黏液脓血、舌苔黄厚腻，脉滑数等湿热蕴结之象，则用黄连、黄芩、黄柏、苦参等苦寒直折，清其热，燥其湿；如果出现湿热耗伤阴血的病机变化，则用金银花、白头翁、马齿苋、败酱草、穿心莲等清利湿热凉血而不伤阴之品。本证为湿热伤络、血热妄行者，故须凉血散血。正如叶天士在《温热论》中所说：“入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物”。方中生地、丹皮、地榆炭、槐花炭等入血分之凉血化瘀药物，既可凉血散血治疗疾病之本，又可收涩止血治疗疾病之标。溃疡性结肠炎属于中医“久痢”范畴，故其发病与大肠积滞有关，所谓“无积不成痢”，故用焦山楂消积化滞。郭教授常以焦山楂配伍金银花治疗痢疾下血，金银花炒炭用增加了燥湿止泻和凉血止血作用，二者配伍对痢疾便血有很好的治疗作用。仙鹤草又名脱力草，是一味常用的收敛止血药，本品还具有补脾气、止痢的作用，《滇南本草》曰：“治妇人月经或前或后，赤白带下，面寒腹痛，日久赤白血痢”；《现代实用中药》：“为强壮性收敛止血剂，兼有强心作用”，此处强心作用通过补脾气体现出来，对溃疡性结肠炎患者，仙鹤草一药标本兼顾，临床常用。

1.2 湿热下注 气机阻滞证

临床表现：腹痛腹胀，里急后重，脘腹满闷，肠鸣、腹气攻窜，矢气频作。痢下赤白黏冻，白多赤少，或为纯白冻，舌质红苔白腻，脉弦。法宜清利湿热，调畅气机。方宗四逆散合香连丸加减。方药：当归10 g，白芍15 g，炙甘草6 g，柴胡6 g，木香6 g，槟榔6 g，乌药6 g，厚朴6 g，延胡索10 g，川楝子6 g，地榆10 g，苦参10 g，黄连10 g，干姜3 g，焦山楂10 g。刘河间曰：“调气则后重自除，行血则便脓自愈”。湿热阻滞、气机不畅而以腹痛、里急后重、便下黏液脓血为主要临床表现的患者，当以调畅气机、行血和营为法。方中四逆散是治疗气机郁滞之祖方，在此基础上加木香、槟榔、乌药、延胡索、厚朴等理气行滞。少用干姜提振中气，斡旋中焦，中焦升降功能正常则胃肠气机自然调畅，同时干姜佐苦寒之药，以防凉遏、凝滞气机。如果脉有弱象，则常加党参补气助运。当归、白芍以和血；地榆、苦参、黄连清利湿热；焦山楂活血消积。诸药共奏清利湿热，调畅气机之功。

1.3 正虚邪盛 寒热错杂证

临床表现：下痢时发时止，迁延不愈，常因饮食不当、受凉、劳累而发，发作时大便次数增多，夹有赤白黏冻，腹胀食少，倦怠嗜卧，舌质淡苔腻，脉濡软或虚数。法宜祛邪扶正，寒热并调。方宗乌梅丸加减。方药：当归10 g，白芍15 g，阿胶6 g，党参15 g，白术10 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，肉桂3 g，干姜6 g，花椒3 g，败酱草15 g，马齿苋15 g，黄连3 g，苦参10 g，地榆15 g，薏苡仁15 g，焦山楂15 g。“病久必虚”，痢疾病久耗伤正气，无力驱邪，邪气无法外达，形成正虚邪恋之势。当归、白芍、阿胶养血和营；党参、白术、茯苓、炙甘草健脾补虚；肉桂、干姜、花椒温补脾肾；败酱草、马齿苋、黄连、苦参、地榆、薏苡仁清利湿热；焦山楂活血消积。诸药共奏祛邪扶正之功。

此外，对远段直肠、乙状结肠病变者，除内服方药外，亦常配合外治灌肠疗法。内治疗法配合外治疗法，疗效确切。

1.4 中焦虚寒 脾不统血证

临床表现：下痢赤白清稀，夹有赤白黏冻，迁延不愈，常因饮食受凉而发，腹部隐痛，喜温喜按，倦怠嗜卧，舌淡苔白，脉濡弱。法宜健脾温中，补气摄血。方宗理中汤合归脾汤加减。方药：黄芪15 g，党参15 g，炮姜6 g，白术10 g，炙甘草6 g，山药15 g，茯苓15 g，仙鹤草15 g，阿胶6 g(烊化)，当归10 g，艾叶6 g，侧柏叶10 g，蒲黄炭10 g，地榆炭10 g，木香6 g。本证郭教授用理中汤温中补虚以治其本；更加黄芪、仙鹤草补气摄血；山药、茯苓以健脾渗湿；阿胶、当归养血柔肝；艾叶、侧柏叶、蒲黄炭、地榆炭止血；少佐木香以行气，以防补药滞碍气机。诸药共奏健脾温中、补气摄血、收涩止血之功。

1.5 脾肾虚寒 下焦不固证

临床表现：痢下赤白清稀，无腥臭，或为白冻，甚为滑脱不禁，肛门坠胀，便后更甚，腹部隐痛，缠绵不已，喜温喜按，形寒畏冷，四肢不温，食少神疲，腰膝酸软，舌淡苔薄白，脉沉细而弱。法宜温补脾肾，固摄下焦。方宗四神丸加减。方药：盐补骨脂10 g，制吴茱萸3 g，煨肉豆蔻6 g，五味子6 g，花椒3 g，炮姜6 g，当归10 g，白芍15 g，党参15 g，黄芪15 g，白术10 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，焦山楂10 g，炙甘草6 g，木香6 g，黄连3 g，赤石脂15 g。《医宗金鉴·痢疾》：“是知在脾者病浅，在肾者病深。肾为胃之关，并窍于二阴，未有久痢而肾不损者，故治痢不知补肾，非其治也”。故用四神丸加花椒、炮姜温补脾肾，固摄下焦；当归、白芍养血柔肝；党参、黄芪、白术、炙甘草益气健脾；茯苓、薏苡仁、炒白扁豆健脾祛湿；木香调气、焦山楂消积。少加黄连清热燥湿、解毒。郭教授认为病情久而不愈，耗伤气血，损及肝肾，往往虚象悉呈，但由于本病的基本病理因素是湿热，而内生之湿热为本病宿根，所以即便舌脉没有湿热的征象，郭教授也在辨证方中少量配伍一些苦寒燥湿清热之品。所谓治病必“伏其所主，而先其所因”。

2 病例分析

3 小 结

溃疡性结肠炎在中医属于“久痢”的范畴，《内径》称为“肠澼”“赤沃”。《类证治裁·痢症》曰：“症由胃腑湿蒸热壅，致气血凝结，夹糟粕积滞，迸入大小肠，倾刮脂液，化脓血下注”，切中痢疾发病的机理。郭教授经过几十年的临床研究和实践，对本病病因及发病机理有比较客观的认识，认为本病的病位在大肠，其发病与脾肝肾功能失调密切相关。脾虚为本，脾虚生湿，湿郁化热，湿热下注，是本病的基本病理因素，而肝脾失调则是主要的发病机理。脾胃为气血生化之源，脾胃虚弱则气血生化不足，肝血来源匮乏。肝主疏泄，肝血虚则不能调畅气机，气失调达则肠腑功能失常，传导失司。下痢日久，耗伤精血，肾精亏损，使疾病更加缠绵难愈。发病早期与脾、胃、大肠有关，主要是实邪伤及脾胃与大肠。脾主运化，脾气虚致运化功能失常，湿浊不分，下迫大肠，故见大便次数增多；气机壅滞，不通则痛，故见腹痛、里急后重；湿热蕴结肠腑，脉络受损，气、湿、瘀、热等病邪相搏结，化为脓血，故见便下黏液脓血等症。若病情不能得到及时控制，迁延反复，先天之精得不到后天水谷精微之滋养，伤及肾元，终致脾肾虚衰，精微失固，滑泄不止。因此，郭光业教授认为肝血亏虚、脾气不足是本病的发病基础，大肠湿热是疾病活动的关键因素，围绕此基本病机辨证论治，疗效确切，为溃疡性结肠炎患者解决了病痛。