螺旋簧前方扩弓器矫治前段牙弓发育不足的效果评价

王 华

前牙反牙合是我国儿童中较为常见的一种错牙合畸形,研究报道乳牙期、替牙期和恒牙期的患病率分别为8.10%、4.09%、4.90%[1-2]。乳牙期和替牙期前牙反牙合不仅影响颜面美观及口腔功能，而且影响牙颌面的正常发育，应及时予以纠正，引导牙颌面正常发育。临床乳、替牙期前牙反牙合可选用双曲舌簧导弓式矫治器、FR-Ⅲ型功能性矫治器或者上颌前方牵引矫治器进行矫治[3]。导弓式矫治器的双曲舌簧推上前牙唇向移动，导弓内收下前牙同时后退下颌；FR-Ⅲ型功能性矫治器适用于早期牙性、功能性或混合性前牙反牙合；前方牵引矫治器适用于上颌骨发育不足、下颌发育基本正常的患者[4-5]。目前，对于仅是上颌前段发育不足所致的前牙反牙合还没有明确的矫治方法。本文旨在评估螺旋簧前方扩弓器矫治前段牙弓发育不足的前牙反牙合的疗效及机制。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2016年4月—2018年4月于南京医科大学附属口腔医院正畸科就诊的前牙反牙合病例20例，男11例，女9例；乳牙列10例，年龄4～5岁，替牙列10例，年龄8～11岁。病例纳入标准：①乳牙期或替牙期早期，前牙反牙合，仅涉及3～5个牙齿；②磨牙关系中性，后牙段前后位置无异常，宽度无不足；③上颌前段发育不足，前段牙弓缺乏弧度，下颌无明显前突；④无正畸治疗史；⑤无全身性疾病。所有受试者及监护人在参与研究前均获得知情同意。本研究经南京医科大学口腔医学院伦理委员会批准(PJ2014-045-001)。

1.2 矫治方法

采用上颌牙合垫矫治器，在乳尖牙区纵向放置前牙区专用螺旋扩大器(型号600-501-10，登特伦，德国)[6]，螺旋扩大器放置于腭中缝处，与腭中缝平行，矫治器基托在尖牙近中横向分开形成分裂基托，前牙区、后牙区分别放置固位体。后牙牙合垫高度以反牙合切牙打开咬合2 mm左右为宜(图1)。临床试戴后粘接在牙面上，前牙腭侧、后牙牙合面及舌侧面用光固化玻璃离子粘固。初戴后不加力让患儿适应7～10 d，无不适后螺旋扩大器1～2 d旋转加力1次(家长自行加力)，每次1/4圈。前牙反牙合纠正、覆盖偏大后停止扩弓，用树脂固定螺旋扩大器，分次磨除牙合垫，建立咬合后拆除矫治器。

图1 粘接式螺旋簧前方扩弓器

1.3 测量方法

图中为第二乳磨牙与中切牙

1.4 统计分析

采用SPSS21.0统计学软件进行统计分析，使用Wilcoxon符号秩和检验对治疗前后数据进行比较，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

经过约5个月的矫治，其中扩弓时间4～9周，平均7周，20例乳牙期和替牙期的前牙反牙合均解除，侧貌改善，前牙过矫治至深覆盖Ⅰ度。前牙反牙合患者使用螺旋簧前方扩弓器矫治后的变化见表1。上颌骨的变化为治疗后SNA、SNPr、U1-PSN增加，上颌基骨、牙槽骨及上颌骨长度均明显增加，P<0.05；下颌骨的变化为SNB减小，MP-FH增加，下颌骨向后下方旋转，P<0.05；上颌牙列的变化为U1-NA、U1-SN、上颌牙弓长度增加，P<0.05；上下颌间的变化为ANB减小，Wits值增加，P<0.05，随着上颌前段基骨的生长，上下颌颌间关系得到纠正，U1-L1减小，P<0.05。

表1 前牙反牙合治疗前后各项测量项目的变化

3 典型病例

患者，女，5岁，主诉“地包天”求治。正面观基本协调，侧面观凹面型，第二乳磨牙中性关系，前段牙弓平直，缺乏弧度乳前牙反牙合，上下前牙舌倾，反覆牙合Ⅱ度，反覆盖2 mm，X片显示上颌前牙段牙弓发育不足(图3)。诊断：前牙反牙合，上颌牙弓前段发育不足。

图3 治疗前面像、口内像及侧位片

治疗方案：阻断性治疗，牙合垫式矫治器进行上颌前段单向扩弓矫治，纠正前牙反牙合。治疗过程：粘接带螺旋扩大器的上颌牙合垫矫治器，交待注意事项。7 d后复诊，螺旋扩大器加力(图4)，每2 d加力1次，家长自行加力，每周复诊1次，4周后前牙反牙合完全纠正，停止加力，树脂固定螺旋扩大器，期间分次磨除牙合垫，2个半月后结束治疗，拆除矫治器(图5、6)。

图4 治疗口内像

图5 治疗结束面像、口内像及侧位片

黑色：治疗前；绿色：治疗后

4 讨 论

前牙反牙合不仅影响颜面美观与咬合功能，而且限制上颌的发育，应及时矫治，引导牙颌面向正常的生长发育方向生长，避免骨性畸形的加重。前牙反牙合的纠正需要解除反牙合牙的锁结关系[7-9]，同时施加上前牙唇向移动或者是下前牙舌向移动的力量，纠正前牙反牙合，建立正常的覆盖关系[10-11]。

4.1 带螺旋扩大器的上颌牙合垫矫治器矫治前牙反牙合的机制

研究显示早期固定矫治器矫治前牙反牙合多是通过改变前牙的轴倾度，颌骨无明显改变[12]，但是牙齿移动受到牙槽突的厚度限制，过度唇倾上前牙会造成前牙牙槽骨退缩，牙根吸收等问题[13]，尤其存在上颌骨前部颌骨发育不足者更易出现[14]。螺旋扩大器用于后牙扩弓的矫治取得了很好的疗效，Hyrax铸造式扩弓矫治器能快速有效扩大上颌基骨宽度，扩大腭中缝，同时上颌后牙颊倾，牙槽骨颊向移动[15]。胚胎阶段腭由一个前腭突、两个侧腭突融合形成，出生以后硬腭的生长分3个阶段[16]。婴儿时期，腭中缝短宽，呈“Y”型；幼年时期，骨缝变得波浪状；青春时期，骨缝变得更加曲折，指状交叉。该矫治器利用此解剖特点，将螺旋扩大器放置在尖牙舌侧，前部基托呈“V”型，与腭突融合线前部平行，通过打开扩大器，将矫治力不仅加在牙齿上，更主要通过矫治器基托将矫治力传递到牙槽骨及颌骨，使上颌骨前段前移、长度增加，而不是简单通过牙齿的长轴产生倾斜来矫正前牙反牙合[17-18]。螺旋扩大器的打开，扩宽了腭前部的“V”字形骨缝，刺激了骨缝的生长。本研究所用矫治器的后牙牙合垫解除了前牙的锁结关系，为前牙反牙合的解除制造了条件，矫治后U1-NA、U1-SN、SNA、SNPr、U1-PSN、Wits值增加，上颌前牙唇倾，同时上颌基骨及牙槽骨向前生长，说明在螺旋扩大器的作用力下，上颌骨前部快速前移，进一步证明了“V”字形骨缝理论。同时因为上颌前牙是直接承受矫治力的，前牙发生唇倾，也有利于前牙反牙合的纠正。

4.2 带螺旋扩大器的上颌牙合垫矫治器矫治前牙反牙合的优缺点

螺旋簧前方扩弓器位于牙弓前部，在后牙牙合垫打开咬合后，螺旋扩大器可以提供稳定、持续、可控的力量，快速有效地矫治前牙反牙合。本研究将矫治器粘接固定在上颌牙齿上，活动矫治器“固定化”，不依赖于患儿的配合，提高了疗效。本研究结果显示上颌牙弓长度明显增加，上前牙适当唇倾，这得益于前牙舌侧基托与牙舌面的粘接，将矫治力传递到颌骨及牙槽骨[19-20]。

然而此矫治器需要频繁加力，要求患者家长学会调整加力，操作难度较大，在治疗初始阶段影响矫治的进展。此外矫治器体积大，患者无法自行取下，影响口腔卫生的保持，在拆除矫治器的时候，患者腭部尤其在螺旋扩大器所在位置牙龈红肿。

5 结 论

螺旋簧前方扩弓矫治器适用于上颌前段基骨发育不足、牙槽突发育不足所致的前牙反牙合、上前牙直立或舌倾，同时无明显的下颌前突，无明显的上颌后段的前后向发育不足和无后牙宽度不调的患者。这种矫治器很好地弥补了现有矫治方法上的欠缺。