急诊放疗绿色通道的建立在危重颅内肿瘤患者中的应用效果

丁娟，程俊杰，孙常伟，向源茂

(广东三九脑科医院，广东广州 510510)

颅内肿瘤是指发生在颅内各组织的原发性肿瘤或身体其他部位恶性肿瘤转移到颅内而激发的转移瘤[1]。其主要治疗方式为手术治疗，但因浸润性生长的特点，大部分胶质瘤不能彻底切除，放疗是目前最有效的辅助治疗方式[2]，能否在最短时间内进行放疗是关键。在危重颅内肿瘤患者救治的临床实践中，首诊医生起着非常重要的作用，将决定整个治疗流程[3]。同时，全院多科室协作、医护密切配合以及护士在急救与准备放疗过程中护理工作的连续性也至关重要。本院于2018年1月开始设立的急诊放疗绿色通道是针对危重颅内肿瘤患者制定的以时间尺度运行，跨部门、跨岗位、高效的医疗服务流程，本研究旨在探讨急诊放疗绿色通道的建立在危重颅内肿瘤患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取 2017年6月至12月广东三九脑科医院收治的100例危重脑肿瘤患者作为对照组(采用常规流程放疗)，2018年1月至6月收治的100例危重脑肿瘤患者作为观察组(采用急诊绿色通道放疗)。对照组男68例，女32例；脑膜瘤45例，脑转移癌55例。观察组男65例，女35例；脑膜瘤46例，脑转移癌54例。两组均采用手术根治术后化疗，均由相同临床医生团队完成放疗。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准同意。

表1 两组危重脑肿瘤患者一般资料

1.2 方法

对照组：常规流程放疗。

观察组：急诊绿色通道放疗：第一，成立急诊放疗应急团队。成立以临床医生为核心的急诊放疗团队，包括管床护士、放疗技师、影像医师、后勤(电梯员及配送员)，建立微信群。确定急诊放疗时医生启动应急预案，电话通知相关人员，并在微信群中通知相关人员准备。第二，建立急诊绿色通道。医生通知技术组带膜定位，传片，融合图像，医生勾划靶区，医生画靶区期间管床护士做好患者评估，完善急诊术前准备，备好静脉通路。医生画靶区后由物理师做计划，计划完成后医生带患者做首次放疗。后续急诊期放疗医生启动每日急诊流程，陪同患者放疗，直至病灶缩小，病情稳定。第三，规范危重颅内肿瘤患者的护理流程：(1)急症放疗期的护理配合。管床护士密切关注患者生命体征变化，及时评估监护指标，是否存在颅内高压的风险。在车床转移过程中护士要关注患者管道的固定及通畅，脑室外引流管需注意夹闭和打开。放疗期间技师要在监护下完成放疗，放疗机房需备齐各种抢救物品；(2)多学科合作。危重颅内肿瘤放疗期患者在入科时，我们会以护理为核心组织多学科医生来为患者提供服务，对患者的护理康复提出对策。护士对患者进行营养筛查，筛查结果异常通知营养科进行干预，护士跟进干预效果，对于危重颅内肿瘤患者心理，采用人性化护理措施，沟通交流避免生冷硬。在家属心理疏导上请心理组同志介入。患者入院后护士评估患者存在肢体、语言吞咽等问题，及时通知康复训练师进行床边评估及床边早期康复。危重颅内肿瘤患者多数存在营养、心理和康复问题，因此成立以护士为枢纽的大康复团队，为患者全面康复提供服务。

1.3 观察指标

1.3.1两组相关时间指标比较 观察两组患者放疗前准备时间、放疗所需时间、患者进入放疗室后医生到达时间。

1.3.2两组相关疗效及放疗风险比较 观察两组患者日常生活活动能力、营养状况、KPS评分、体力评分及放疗风险等差异性。

(1)日常生活活动能力(ADL)评分：评定结果可按总分、分量表分和单项分进行分析。总分量低16分，为完全正常，大于16分有不同程度的功能下降，最高64分。单项分1分为正常，2～4分为功能下降。凡有2项或2项以上≥3分，或总分≥22分，为功能有明显障碍[4]。

(2)营养状况NRS2002评分：总评分计算方法为3项评分相加，即疾病严重程度评分+营养状态受损评分+年龄评分。其中年龄评分：超过70岁者总分加1分(即年龄调整后总分值)；结果判断：总分值3分，患者有营养风险，可制定一般性营养支持。总分值<3分，每周复查营养风险筛查[5]。

(3)Karnofsky(卡氏，KPS，百分法)功能状态评分：得分越高，健康状况越好，越能忍受治疗给身体带来的副作用，因而也就有可能接受彻底的治疗。KPS>80分以上为非依赖级(independent)，即生活自理级。50～70分为半依赖级(semi-independent)，即生活半自理。50分以下为依赖级(dependent)，即生活需要别人帮助。>80分者术后状态较好，存活期较长[6]。

(4)Zubrod-ECOG-WHO(ZPS，5分法)体力状况评分：评估患者的日常体能状态，将患者活动状态分为0～5级，共6级，患者体力状态级别越高，表示健康状况和对治疗的的耐受能力越低；要求给与化疗的患者该评分得分不高于2分[6]。

1.3.3两组满意度比较 根据文献自制满意度调查量表，分别从服务态度、护理操作水平、护理效果以及心理干预4个维度，对两组患者进行护理满意度问卷调查。满分为100分，81～100分为非常满意，60～80分为满意，<60分为不满意，满意度=(非常满意+满意)例数/病例总数×100%[5]。本量表的制定过程中得到患者、护士长及护理专家的共同参与和评价，专家评价协调一致性系数为0.89，专家权威程度系数Cr=0.86，提示该量表的信效度良好。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 两组相关时间指标比较结果

观察组放疗前准备时间、放疗所需时间、进入放疗室后医生到达时间均短于对照组，两组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组相关时间指标比较结果

2.2 两组疗效与满意度等相关指标比较结果

两组放疗前生活质量评分、KPS评分、ZPS评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；放疗后，观察组生活质量评分、KPS评分、ZPS评分均高于对照组(P<0.05)。观察组营养状况NRS2002≥3分比率、护理服务满意度均较对照组更高(P<0.05)；放疗风险较对照组更低 (P<0.05)。见表3，4。

表3 两组患者放疗前后生活质量、KPS评分及ZPS评分比较结果分)

表4 两组患者营养状况、放疗风险及护理服务满意度比较结果(%)

3 讨 论

危重颅内肿瘤患者病情急危、变化快、死亡率高，是临床中容易产生医疗纠纷的一类高危人群[6]。急诊放疗绿色通道的建立可降低患者放疗所需时间，提高抢救成功率，节约人力、物力且降低患者的医疗费用，提高服务质量，减少护理不良事件的发生。放疗风险的降低不仅是医院医疗水平以及护理质量的体现，也是保障患者生命健康以及降低医疗纠纷的重要保障[7]。

由于缺乏规范化操作流程培训和统一的工作部署，传统放疗流程存在很多不足，如工作场面混乱、顾此失彼等。急诊放疗绿色通道的建立，充分依照系统化、规范化的操作流程，由质控小组对医护人员进行岗前培训，使医护人员的整体业务素质得到提升。急诊放疗绿色通道的建立及实施做到了合理安排、定员、定位、定责[8]，有利于病情观察的同时，也提高了危重颅内脑肿瘤患者的抢救时效性。同时也节省了护理人力资源、减轻了患者的经济负担[9]。

本研究结果显示，观察组实施急诊放疗绿色通道后，患者进入放疗室后医生到达时间、放疗所需时间等均明显短于对照组；放疗后，观察组生活质量评分、KPS评分、ZPS评分均高于对照组。上述结果表明，急诊放疗绿色通道强化了放疗过程中各环节的质量控制，规范了护理行为，提高了护理人员的业务素养，提升了护理服务质量；明确了护理人员不同的分工与合作，强化了护理人员的角色进入感，提高了高年资护理人员的组织协调与管理能力，激发了护理人员工作的积极性、主动性及应变能力。

实施急诊放疗绿色通道过程中，每个医护人员都职责明确，紧密配合，使整个抢救流程有条不紊、忙而不乱，节省了护理人力资源的同时，也为患者节约了的放疗时间，提高了抢救成功率[10-12]。急诊放疗绿色通道切合了“更新护理理念，强化护理服务意识”的优质护理服务的基本要求，有效地减少了护理不良事件以及医疗纠纷的发生率，可以强化医护工作的安全性，促进医护行为规范化，提升工作成效，使患者对护理的满意度得到显著提高[13-15]。本研究结果提示，观察组护理服务满意度比对照组更高，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，急诊放疗绿色通道的建立，可提升护理人员的应急能力、护理技能及综合素质，提高工作效率，节省护理人力资源，有效控制护理不良事件的发生率，提升护理服务质量，提高患者满意度，值得推广应用。