PDCA持续改进在PICU电子监护记录单应用及效果评价

裴炜娜

（兰州大学第二医院儿童重症医学科，甘肃 兰州 730000）

儿童重症监护病房(Pediatric Intensive Care Unit,PICU)是一个专业性很强的科室。患儿病情变化迅速，监护仪器设备多，需要护士密切观察、准确记录患儿的病情变化。然而这些数据、信息的有效记录和保存直接影响着相关数据、信息的利用，并间接影响着危重症患儿的治疗及护理效果[1]，因此护士对其所管患儿的病情需要及时、准确、客观、全面、连续的记录显得特别重要。儿童重症监护记录单是护士将患儿治疗护理的所有内容以及病情变化，以文字、符号、图案等的方式记录在相关资料中，这样不仅能够客观真实的反映危重症患儿病情的动态变化，也是重要的法律依据［2］。儿童重症监护记录单是患儿病历的重要组成部分［3］。记录纸质版儿童重症监护记录单占据护士大量的时间，无法保证及时、准确、无误地记录相关的各项数据。医院信息系统是指利用计算机软硬件技术和网络通信技术等现代化手段，对医院及其所属各部门的人流、物流、财流进行综合管理，对在医疗活动各阶段产生的数据进行采集、存储、处理、提取、传输、汇总，加工形成各种信息，从而为医院的整体运行提供全面的自动化管理及各种服务的信息系统［4］。目前，医院护理文书质量管理已经全面进入电子化、无纸化办公的时代［5］。在儿童重症电子监护记录单应用的过程中，护理人员在记录的过程中也会出现一些错误，为了减少和避免错误的发生，我科室充分应用PDCA 循环管理模式，不断增进护理人员对护理文书重要性的认识，通过对电子监护记录的实时质量控制，及时发现问题，及时反馈给全科护理人员，并将共性的问题进行梳理、讨论、持续改进，个性问题及时与相关护理人员沟通及时改正，形成了一个全科护理人员共同监督学习改进的良好氛围。与采用PDCA 循环持续改进电子监护记录单前对比，有了明显的改进。

1 资料与方法

1.1 研究对象

儿童重症电子监护记录单于2018 年9 月开始使用，并在PICU 试运行3 个月。采用便利随机抽样法选取2019 年10-12 月155 例PDCA 循环管理之前的电子监护记录单与2020 年1-3 月150 例PDCA 循环管理电子监护记录单进行对比书写质量。此外，参与本研究的人员均为我科室的28 名护士，其中6 名主管护师，16 名护师，6 名护士。

1.2 管理方法

实施前关于如何记录儿童重症监护记录单给予常规培训，严格执行儿童重症监护记录单书写要求及《病历书写规范》［6］中护理文书记录质量要求，制订电子监护记录单质量控制考核标准，即护士对患儿病情变化记录是否突出专科特点，是否准确、无误，护理措施是否记录全面，电子监护记录单是否存在复制粘贴，电子监护记录单勾签项是否存在遗漏现象，从而达到电子监护记录单不断改进的目的，具体方法如下。

1.2.1 计划（P）阶段

成立儿童重症电子监护记录单护理文书质控小组，护士长担任护理文书质控小组组长，其余5名护士为小组成员。护理文书质控小组根据《甘肃省三级综合医院评审标准实施细则》《病历书写规范》对儿童重症电子监护记录单的记录情况进行检查，并对患儿病情的描述情况、抢救记录的书写情况，具体护理措施的记录情况进行检查。分析儿童重症电子监护记录单书写过程中出现的问题，具体如下：（1）护理人员专科理论知识欠缺；（2）医院信息管理网络有待于提高；（3）部分护理人员缺乏对电子监护记录重要性的认识；（4）未接受系统的监护记录单书写培训；（5）护理人员没有仔细检查记录的文字是否正确；（6）部分护理人员工作责任心欠佳；（7）护士的法律知识缺乏等。如图1 所示。护理文书质控小组成员通过头脑风暴法、查阅相关文献，针对上述存在的问题，制定出优化措施并由各护理小组组长负责监督，组员负责执行。

图1 电子监护记录单质量控制考核标准

1.2.2 实施（D）阶段

（1）成立儿童重症监护记录单标准化模板编写小组，组员入选标准：从事临床护理≥10 年，主管护师及以上职称，确定为6 名护理人员。参考实用儿科护理学、内科护理学、外科护理学、急救护理学教材及相关文献［7］充分结合儿童重症监护室实际工作，制定了儿童重症监护记录单标准化的模板，以密切观察患儿的病情为主线，覆盖了以下四个方面的内容：评估、计划、措施、评价。责任护士通过充分评估患儿病情后，结合患儿的实际情况摘选已制定的儿童重症监护记录单模版中的相关内容进行记录；避免了由于护理人员专科理论知识、临床经验的不足，导致儿童重症监护记录单记录不规范、病情描述缺乏护理专科术语、抢救记录不及时、缺乏规范的情况发生。

（2）依据儿童重症电子监护记录单护理文书书写质量控制考核标准，每天由护理文书质控小组成员抽查在院患儿的电子监护记录单书写情况，每月汇总扣分，生成全科电子监护记录单问题汇总，并且与之前相比较，分析每月的存在的重点问题，将每个护理人员存在的单项问题列表汇总，引起个人的高度重视，其他护理人员亦可借鉴学习。准确剖析全科护理文书书写记录的现状及原因，有针对性就突出问题持续质量改进。

（3）加强专项培训：护理文书质控小组每月定期对全科护理人员电子监护记录单存在的问题进行专项知识培训，重点讲解本月电子监护记录单存在问题的原因，提出改进的方法及措施，并且在下一月中进行考核。

1.2.3 检查（C）阶段

儿童重症监护记录单书写质控小组每天对在院患儿电子监护记录单的书写情况进行抽查，发现问题及时与相关护理人员沟通、改正；对于仍然存在的或新出现的问题，进行记录。

1.2.4 处理（A）阶段

以儿童重症监护记录单书写的文字错误率,打钩漏项率及病情描述不当率等指标为依据，护理文书质控小组展开分析、讨论、研究，并提出相应的改进措施。每月检查结束后，将上述护理文书质控指标的统计结果与上一个月的结果进行图表分析，发现存在的问题、积极讨论提出整改措施，充分应用于新的一轮PDCA 循环管理中，进而达到不断提高的目的。

1.3 观察指标

观察比较PDCA 循环实施前后儿童重症电子监护记录单记录差错率。差错率（%）=记录出现差错次数/总儿童重症电子监护记录单数×100%。

观察比较实施PDCA 循环前后儿童重症电子监护记录单记录的质量，由监护记录单质控小组对儿童重症电子监护记录书写质量进行评估，包括电子监护记录单打钩漏项（1.雾化吸入；2.擦浴；3.口腔护理），病情描述情况（1.臀红未分度描述记录；2.血透导管护理未描述；3.发热用药后未记录降温体温），抢救记录情况（抢救记录书写不完整，未运用医学术语）。实施前155 份和实施后150 份电子监护记录单，比较是书写不正确发生的份数。

选用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析，计量资料以表示，两组间比较采用t 检验，计数资料以百分率表示，实施前后比较采用χ2检验，P＜0.05 表示两组差异有统计学意义。

2 结果

2.1 电子监护记录单文字出错情况比较

PDCA 循环实施前电子监护记录单文字书写错误情况为6.98%（11/155），PDCA 循环实施后的电子监护记录单文字书写错误情况为1.15%（3/150），实施前、后比较差异有统计学意义（χ2=7.130，P=0.006）。

2.2 实施PDCA 循环前后电子监护记录单质量评分

比较实施PDCA 循环后电子监护记录单打钩漏项（1.雾化吸入；2.擦浴；3.口腔护理；），病情描述情况（1.臀红未分度描述记录；2.血透导管护理未描述；3.发热用药后未记录降温体温；），抢救记录情况（抢救记录书写不完整，未运用医学术语）书写不正确发生率低于实施前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 实施PDCA 循环前后儿童重症电子监护记录单书写质量评分比较(分,)

表1 实施PDCA 循环前后儿童重症电子监护记录单书写质量评分比较(分,)

3 讨论

3.1 PDCA 循环护理文书质量控制可以提高儿童重症电子监护记录质量

本研究结果充分表明，通过PDCA 循环护理文书质量控制后，儿童重症电子监护记录质量显著提高。其中的原因是将PDCA 循环充分应用于儿童重症电子监护记录单质量控制中，通过随机抽查，记录存在的相关问题，分析存在的原因，积极地提出改进措施并组织实施。通过电子监护记录单书写的规范化培训，不断提高护士的法律意识及业务水平，树立护士的风险意识和自我保护意识，加强电子监护记录单的实时质控[8]。

通过电子监护记录单的实时质控，可以提高护理病历质控工作效率，促进护理病历质量提升的高效方法；PDCA 管理通过检查、处理问题，总结经验，将成功的经验纳入标准化的管理条例中，将未解决的问题或新问题转入下一循环。每次循环都会解决一些电子监护记录单实际存在的问题，同时提出新问题及目标，研究、制定、组织实施，使之呈现出螺旋式上升趋势，从而使儿童重症电子护理病历质量不断得完善和提高。通过护理临床实践，将PDCA 理论充分应用于儿童重症电子电子护理病历质量控制中，是提高其质量的有效方法。

3.2 PDCA 循环质量控制亦有助于提高团队的凝聚力

儿童重症电子监护记录单由最初的质控小组检查书写的是否正确完整，护理措施是否及时有效，到最后是由全科护理人员主动地发现错误，互相督促改正，这样既提升了护理文书的质量，同时提高了团队凝聚力。

科学化、专业化、电子化的儿童重症监护记录单护理文书记录是护理专业化发展的重要体现［9］。儿童重症电子监护记录单科学合理、内容完整、详尽，可以为科研、教学提供临床第一手资料。儿童重症电子监护记录单的使用，有利于保持资料的完整性；有利于提高年轻管床护士全面观察、掌握危重症患儿病情的能力；有利于在临床中客观指导工作，提高了年轻护士的专业技术水平。今后我科室将进一步地深入研究，逐步完善儿童重症护理文书记录质量控制体系、不断丰富护理文书质量控制方式和内容，不断提高护理文书记录质量和保证护理的安全。