早期康复干预对单侧全肺切除术后患者康复效果的影响＊

李先萍 王君慧

（华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉430030）

单侧全肺切除常用于中心性肺癌等疾病，是挽救患者生命及提高患者愈后的主要手段[1]。但该类患者术后由于创伤大，丧失过多的肺功能，术后并发症多[2]，生命受到严重威胁。单侧全肺切除术患者呼吸和循环系统病理生理改变剧烈，患者易发生呼吸肌疲劳，出现呼吸困难、高碳酸血症等。术后康复往往会因这些症状的出现而受到严重限制[3]。术后常规护理着重于基础护理，不够主动和全面。早期康复干预以循证医学为依据[4]指导患者康复训练，可对患者产生积极影响，利于患者康复。本研究探讨早期康复干预对单侧全肺切除术后患者康复效果的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年6月至2018年12月单侧全肺切除术后患者作为对照组，2019年1月至2020年5月单侧全肺切除术后患者纳入观察组。本研究通过医院伦理委员会审核。纳入标准：①病理诊断为肺癌；②手术方式为开胸行单侧全肺切除术；③无肢体残疾及肢体功能障碍，无精神疾病、意识障碍，配合治疗；④年龄50～70岁；⑤自愿参与本研究，并签署知情同意书。排除标准：①术前合并有心脑血管疾病、心功能不全者；②术前行放、化疗者；③病历资料不全，影响结果准确性者。本研究共纳入83例患者。其中男53例，女30例，平均年龄(60.3±7.2)岁。对照组41例，观察组42例。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 对照组：①密切监测患者的生命体征，重视患者术后疼痛评估和管理[5]；②围术期多种宣教方法结合（口头宣教、宣教手册、视频资料等）向患者及家属进行宣教，包括疾病相关性（患者疾病的相关理论知识、信念及疾病状况）、患者个性化（患者的具体需求）、给予患者反馈（告知患者疾病的过程和进展）、过程强化（患者的恢复）、坚持（指导患者坚持锻炼或减少障碍的方法），发放康复训练计划表，直至患者掌握[4]。③给予用药指导、饮食与休息护理；④常规康复指导：常规呼吸训练包括腹式呼吸、缩唇呼吸、有效咳嗽咳痰，每次10～15 min，每日2次。肢体活动：患者卧床期间责任护士指导患者四肢屈伸运动，患者离床活动以患者自主步行锻炼为主，以不出现胸闷心慌为准。⑤观察患者的恢复情况,出现并发症,及时对症治疗；⑥心理护理及出院随访，重视患者心理反馈，及时疏导患者的负性情绪。观察组在对照组基础上实施早期康复干预。

1.2.1.1 综合呼吸功能训练 患者术后完全清醒即可开始进行呼吸锻炼。①膈肌呼吸训练：患者取卧位或坐位经鼻吸气，从口呼气，吸气时尽力挺腹，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出。吸呼比为1:2～3。患者掌握方法后在患者上腹部放置1 kg沙袋，进行膈肌阻力训练，吸气时腹部隆起，呼气时腹部下陷。每次5～10 min，每日2次直至出院。②吸气肌训练：取半卧位做4次缓慢放松呼吸，第4次呼吸时最大呼气，然后将呼吸训练器放入口中，最大吸气并持续数秒。每次5～10 min，每日2次。 ③主动呼吸循环技术训练：主要包括腹式呼吸、胸廓扩张呼吸及用力呼气技术。在进行训练时，辅助患者胸部叩击，震动排痰。每项呼吸训练每次10 min，每日2次。呼吸训炼同时配合呼吸操训练：双臂上举吸气，放下呼气；双手放于身体侧面，交替沿体侧上移下滑，上移吸气，下滑呼气；双肘屈曲握拳，交替向斜前方击拳，出拳吸气，还原呼气；双腿交替抬高，屈膝90°，抬腿吸气，放下时呼气。 每次15～20 mim，每日2次直至出院。研究小组成员指导并监督，锻炼时注意询问并观察患者症状，如出现头晕、胸闷等过度通气症状立即指导患者休息，密切观察病情。

1.2.1.2 阶段性的运动训练 术后1～2 d：进行手指、腕关节、肘关节到肩关节屈伸运动，双手抓握锻炼；下肢踝关节屈曲、内翻、外旋，膝关节屈伸运动，每次10～15 min，每日2～3次。观察患者心率和节律变化。心率达到最佳运动心率即靶心率=（最大心率-安静时心率）×70%+安静时心率[6]。同时结合主观劳累程度分级法，采用6～20分的Borg评分表，患者感觉的劳累程度在12～16分范围内运动即达到训练强度。术后3～4 d：在上述训练的基础上加强下肢锻炼（如在床上模拟骑单车运动），使运动强度达到靶强度，每次10～15 min，每日2～3次。术后5～7 d：在上述训练基础上，上肢增加拉、举动作，如爬墙动作、上肢伸展等动作。每项运动每次5～10遍，每日2次。患者耐受的状态下经评估后可开始离床活动，如床边站立、床椅转移，循序渐进至房间内活动，步行距离控制在35～50 m，每日2次。术后7 d至出院：继续进行四肢锻炼，以步行为主，运动前进行热身运动，包括踏步10～15次，踮脚尖10～15次，然后开始步行,每日2次。活动距离每次增加50～200 m，逐渐调整步行速度。进行适当的爬楼梯锻炼，控制在一层楼的高度，每日2次。

1.2.1.3 康复训练观察 每次训练前、中、后均要关注患者的自主症状，记录患者心率、呼吸、血压，密切观察患者有无胸闷、胸痛、眩晕、运动心率高于靶心率，SPO2＜95%等。若存在异常情况，立即停止活动，连接心电图设备行床旁心电图并通知医生[7]。第2天的运动训练应提前征得主管医生的同意、再次评估患者病情后方可进行。患者康复训练循序渐进，逐渐增加运动量。关注患者运动靶强度，如当天运动心率未达到靶心率、Borg评分未达到12分、患者自诉运动较轻则表示未达到训练强度，第2天康复训练需在原基础上适当增加运动量。如果患者状态良好，在当阶段顺利完成运动计划则进入下一阶段。若在某一阶段运动出现异常反应时，则需返回上一阶段继续训练，直至患者适应未出现不良反应再进入下一阶段。避免早期过度运动使患者生理负荷量过大，避免呼吸肌疲劳等情况的出现。

1.2.2 评价方法

1.2.2.1 肺功能指标 主要测定并记录第1秒用力呼气量(FEV1)及最大通气量(MVV)。FEV1是肺功能障碍的重要评价项目，能对患者的肺功能损伤程度进行程度划分；MVV能衡量肺组织的弹性、气道阻力、胸廓的弹性及呼吸肌的力量，进而表示肺功能状态[8]。

1.2.2.2 6 min步行试验（6MWT）6 MWT可用于心肺疾病患者心功能及运动耐力的评价。

1.2.2.3 术后康复训练依从性 根据单侧全肺切除术后患者康复训练表现评定康复训练依从性，包括完全依从、部分依从、不依从。完全依从表示患者每次均能完全按照医护人员指导开展康复训练，部分依从表示患者部分时候能完全按照医护人员指导开展康复训练，不依从表示患者从未完全按照医护人员指导开展康复训练[9]。依从率(%)=(完全依从例数+部分依从例数)/总例数×100%。

1.2.3 资料收集 由经过培训的护理研究小组成员收集基线资料并完成评价指标的评价。

1.2.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件分析，计数资料以频数表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以±s表示，两样本比较采用t检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者年龄、性别、吸烟史方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者一般临床资料比较

2.2 两组患者肺功能、6 min步行试验比较 术前两组患者肺功能、6 min步行试验比较差异无统计学意义（P＞0.05），出院时观察肺功能、6 min步行试验优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者肺功能、6min步行试验比较

2.3 两组患者术后康复训练依从性比较 观察组患者康复训练依从性优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后康复训练依从性比较

3 讨论

3.1 早期康复干预可有效改善单侧全肺切除术后患者的心肺功能 单侧全肺切除术后因患者胸廓完整性破坏，大量肺组织减少，肺循环血管床骤然减少等，导致患者术后心肺功能严重受损，对该类患者实施早期的康复干预对患者预后有重大意义。重视该类患者术后早期呼吸功能训练是改善患者术后心肺功能，预防和减少并发症的关键[10]。研究显示，与传统的呼吸训练相比，综合呼吸功能训练更能有效清除单侧全肺切除术后患者呼吸道分泌物，增强其咳嗽咳痰的能力，改善患者呼吸，提升患者的心肺功能。美国胸科学会及欧洲呼吸学会关于肺康复的声明中[10]指出，运动是康复的基础。本研究中阶段性的运动训练循序渐进，强度由小到大，层层递进，每个阶段训练的完整性和患者的适应性为下一阶段打好基础。术后1～4 d的康复训练，有利于清除呼吸道分泌物，锻炼患者肺功能。同时有氧运动增加心脏容量负荷，增加心脏储备，训练以达到靶心率为宜，同时参考Brog评分及患者主观感受使训练达到靶强度，为下一步康复训练打好基础。术后5 d至出院的训练通过步行，调动大肌群参与运动，促进了全身康复训练。本研究结果显示，两组患者FEV1、MVV值术前比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。提示早期的康复干预改善了患者的气道通畅性及呼吸肌的肌力。这可能与综合呼吸功能训练能帮助患者建立正确的呼吸方式、促进膈肌运动及有效活动肢体有关。规律的综合呼吸功能锻炼可增强膈肌、腹肌的运动功能，改善肺通气状况，调节心脏迷走神经和交感神经的均衡性[11]，增加回心血量和心输出量，有助于缓解呼吸困难、缺氧等症状，从而提高患者运动耐力。两组患者在入院步行运动时，6 min步行试验差异无统计学意义（P＞0.05），说明两组术前运动耐力差异不明显，在出院时，观察组6 min步行距离长于对照组（P＜0.05），可见观察组经过早期康复训练，联合四肢有效活动，增加四肢肌力及回心血量，增加肺血气交换、改善肺功能。

3.2 早期康复干预有助于提高单侧全肺切除术后患者康复训练依从性 患者的依从性是影响干预措施质量和效果的重要因素之一[9]，患者健康教育尤为重要。医护人员在进行健康教育时既要全面，又要充分考虑患者疾病特点和恢复情况，重视对患者早期康复依从性的指导。本研究中观察组患者康复训练依从性优于对照组（P＜0.05），可见观察组患者通过全面系统的健康教育内容以及多样化的宣教方法，其信念发生积极改变，对早期康复有更深的认识，这也与早期康复干预中实时评估与监测、及时调整患者康复训练内容和强度有关，患者在安全范围内逐步完成训练计划，增强了自信心和依从性。

综上所述，单侧全肺切除术后患者通过早期康复干预可改善患者心肺功能，对患者康复有重要意义。同时通过全面个体化的评估、整体的健康教育以及康复训练中护理人员的全程监测和指导，提高了患者康复训练的安全性和依从性，使患者能更好的自我管理，促进患者康复。