腰椎后路术后切口脂肪液化相关危险因素分析

潘 丹，黄庆华，欧阳骁杰，陈大勇

切口愈合不良是脊柱外科术后常见并发症，部分患者手术切口会发生脂肪液化，切口积液、渗出或者裂开，并有可能继发感染，导致切口延迟愈合。切口延迟愈合可显著延长住院时间，降低患者满意率，也会增加手术医师的压力。关于腰椎术后切口感染危险因素的研究较多，但术后脂肪液化危险因素的研究较少。本研究分析我院2017年1月～2020年1月行腰椎后路手术治疗的387例患者资料，采用logistic回归分析方法探寻切口脂肪液化的危险因素，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 诊断为腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症等腰椎退行性疾病；② 行腰椎后路手术。排除标准：① 腰椎感染、结核或肿瘤等病变；② 有既往腰椎手术史。共纳入387例，根据术后是否发生切口脂肪液化分为正常组和脂肪液化组：① 正常组355例，男157例，女198例，年龄38～76(58.60±11.93)岁；② 脂肪液化组32例，男18例，女14例，年龄41～80(61.81±11.62)岁。

1.2 术后切口脂肪液化的诊断原则目前尚无统一标准，我们认为全部满足以下表现的患者应考虑术后切口脂肪液化：① 术后4～7 d切口愈合不良，有淡黄色渗液，渗液内可见漂浮脂肪滴；② 切口无红肿热痛及坏死现象；③ 渗出液连续3次培养无细菌生长；④ 镜下见大量脂肪滴。

1.3资料收集① 基本资料：性别、年龄、体重指数(BMI)、糖尿病史等。② 实验室检查指标：术前血脂水平，高脂血症诊断标准为总胆固醇>6.22 mmol/L、三酰甘油>2.26 mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇>4.14 mmol/L。③ 影像学指标：由2位脊柱外科医师应用ImageJ软件分别在MRI上测量L4～5椎间盘平面多裂肌脂肪浸润程度，取平均值，多裂肌脂肪浸润程度赋值标准：<20%(0级)、20%～50% (1级)、>50% (2级)[1](见图1)。④ 手术相关指标：手术时间、术中出血量、术后引流管留置时间。

1.4 统计学处理采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。采用组内相关系数(ICC)对2位脊柱外科医师测量多裂肌浸润程度结果进行标准一致性检验；计数资料、等级资料比较采用χ2检验，对差异有统计学意义的指标用单因素和多因素logistic回归进行分析，筛选影响术后切口脂肪液化的危险因素。

2 结果

2.1 观测者间一致性检验2位脊柱外科医师测量多裂肌浸润程度结果的ICC值为0.937(P<0.05)，参照Landis et al(1977年)的一致性强度判定标准，为一致性极佳。

2.2 两组相关危险因素比较见表1。性别、年龄、术后引流管留置时间两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，BMI、糖尿病、高脂血症、多裂肌脂肪浸润程度、手术时间、术中出血量两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组相关危险因素的比较结果(例)

图1 多裂肌脂肪浸润程度测量示意 选取MRI T2加权像上L4～5椎间盘平面轴位片，多裂肌范围如白色标记所示，范围内高信号区域为脂肪浸润，应用ImageJ软件测量脂肪浸润面积比值；A.0级；B.1级；C.2级

2.3 单因素logistic回归分析见表2。将有统计学意义的危险因素纳入单因素logistic回归分析，排除各因素间的相互影响后结果显示：BMI、糖尿病、高脂血症、多裂肌脂肪浸润程度、手术时间、术中出血量与切口脂肪液化有关(P<0.05)。

2.4 多因素logistic回归分析见表3。BMI、糖尿病、高脂血症、多裂肌脂肪浸润程度、手术时间、术中出血量是术后切口感染的独立危险因素。

3 讨论

手术切口脂肪液化实质上是切口处脂肪细胞无菌性变性坏死过程中细胞破裂后脂滴流出，在切口内形成的一定量液态脂肪，术后发生无菌性坏死，导致脂肪液化[1]。手术后切口脂肪液化在腹部外科和妇产科中研究较多[1-3]，腰椎术后切口并发症研究也集中于切口感染[4]，切口脂肪液化的研究较少。本研究387例患者中有32例出现术后切口脂肪液化，发生率为8.3%。

本研究单因素、多因素logistic回归分析中，OR值最高的2个因素是手术时间和术中出血量，说明手术时间和术中出血量是切口脂肪液化最重要的2个独立危险因素，手术时间越短、术中出血越少，术后切口脂肪液化发生率越低。术中电刀的广泛应用容易损伤组织，尤其是术中止血未应用钳夹，而是直接应用电刀止血会进一步损伤脂肪组织，缝合打结时操作不够精细和准确也可造成脂肪组织拉伤[5]。腰椎后路正中切口椎旁肌肉组织较发达，常需要使用自动撑开器长时间撑开肌肉组织，尤其是多裂肌，可导致肌内压升高，局部血流下降，从而引起术后椎旁肌缺血坏死，增加脂肪液化风险[6]。在术前各项危险因素中，糖尿病的OR值最高。糖尿病易发生包括大血管和微血管在内的血管病变，影响血液循环，导致脂肪组织血供差，且能减少纤维母细胞促进肉芽组织形成。同时高血糖可造成血管渗透压增高，抑制白细胞吞噬能力，降低机体抗感染愈合能力，从而造成切口脂肪液化[7]。

世界卫生组织将BMI≥30 kg/m2定义为肥胖，基于人种差异，国内肥胖指标为BMI≥28 kg/m2[8]。脂肪组织体积扩增不仅减少重要保护因子的分泌，还会升高炎症因子的活化水平。血脂水平的升高能导致动脉硬化及血管变性、血管内皮细胞损伤等血管病变，使血管更易破裂出血。因此，高脂血症患者术中的出血量较血脂正常患者增多，同时由于脂肪组织血供差，手术损伤脂肪组织后局部缺血水肿加剧，促进组织坏死液化[9]。由于男性脂肪主要分布在内脏和上腹部皮下，女性脂肪主要分布于下腹部、臀部和股部皮下，除了BMI，评估肥胖症的另外2个常用指标为腰围和腰臀比值[10]，但是这些指标都不能用来评估腰椎椎旁肌局部的脂肪浸润程度。随着近年来对椎旁肌研究的兴起，越来越多学者[11-12]发现，相对于椎旁肌的横截面积，椎旁肌的脂肪浸润程度对腰椎疾患的评价效果更好，对术后疗效的预测更佳。Teichtahl et al[12]发现来自社区的志愿者中，椎旁肌脂肪浸润程度越高，腰痛症状越明显，腰椎功能障碍越严重。作为椎旁肌中最靠近后正中线的肌肉，也是腰椎后正中入路影响最大的肌肉，本研究选取多裂肌为观测指标，发现多裂肌脂肪浸润程度为切口脂肪液化的独立危险因素，OR值超过BMI和高脂血症，提示多裂肌局部脂肪浸润程度与术后脂肪液化关系更密切。

表2 单因素logistic回归分析结果

表3 多因素logistic回归分析结果

为降低术后切口脂肪液化发生率，术前要积极控制糖尿病、高脂血症等基础疾病。糖尿病患者应控制血糖至10 mmol/L以下，最好为8 mmol/L以下；如非急症手术，应尽量将血脂调至正常范围之内再进行手术[9]。为减少腰椎后路术后切口脂肪液化发生率，微创手术是更好的选择，如肌间隙入路[13]、微创通道技术[14]、经皮技术[15]等均报道有缩短手术时间、减少术中出血、减轻椎旁肌损伤、减轻术后脂肪浸润、降低术后脂肪液化发生率等优势。如需进行传统的后正中入路手术，术中间断撑开比持续撑开椎旁肌的组织损伤更轻。术中尽量少使用高频电刀，多应用钝性分离技术，减少对脂肪组织的灼烧。术中亦可增加生理盐水冲洗次数，清除缺血和游离的脂肪组织，减少术后切口脂肪液化的发生。