中线腰椎融合技术治疗合并骨质疏松的腰椎间盘突出症

祁家龙，刘艺明，王晓陆，王 涛，裴少保，郁贤舜，韩国嵩

2014年Mizuno et al[1]提出了中线腰椎融合技术,即后路中线融合固定技术，一个小切口同时完成保留棘突的微创椎板切除、椎管减压、椎体间植骨融合和皮质骨通道(CBT)螺钉固定。2017年9月～2018年12月，合肥市滨湖医院脊柱骨科采用中线腰椎融合技术治疗25例合并骨质疏松的腰椎间盘突出症患者，疗效确切，报道如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料纳入标准：① 典型的腰腿痛或合并神经源性间歇性跛行，经过系统非手术治疗无效，严重影响生活或者工作；② 无明显后凸畸形或其他引起腰痛的致病因素；③ 既往无腰椎手术史。排除标准：① 2个节段以上的腰椎融合或合并其他致病因素；② 合并明显手术禁忌证的基础疾病。本组共纳入25例，男12例，女13例，年龄61～73岁。病程均在5年以上，且经过系统的非手术治疗无效。手术均为同一主刀医师完成。

1.2 手术方法全身麻醉。患者俯卧位。后背正中切口，长约5 cm，逐层切开，暴露棘突，骨膜下剥离，暴露至椎板外侧缘，无需暴露上关节突外侧缘及横突水平，不破坏关节突关节。暴露完毕后用拉钩撑开，椎弓根峡部外侧缘偏内2 mm为进钉点，保持外倾 10°、尾倾 25°，磨钻开孔、准备钉道，皮质骨攻丝后，探子探查四壁，以外倾 10°、尾倾 25°放置定位导针，C臂机透视确认位置无误后，拔除定位导针，骨蜡临时封堵。超声骨刀切除部分椎板和下关节突关节内侧部分，行微创椎板减压，咬除部分黄韧带，超声骨刀切除部分上关节突内侧缘，打开侧隐窝，保护硬膜囊和神经根，摘除椎间盘和髓核，仔细处理植骨床后在椎间植骨并置入融合器。取出骨蜡，置入合适尺寸CBT螺钉，长度30～35 mm，ø 5.0～5.5 mm，置钉过程中如棘突阻挡，则可适当磨除棘突尖部。大量生理盐水、双氧水、碘伏冲洗后放置引流管，缝合时将腰背筋膜缝合至棘突韧带复合体，以保持后方棘突韧带复合体与腰背部肌筋膜的完整性。

1.3 术后处理予以镇痛、营养神经、消肿治疗。术后24 h内引流量<20 ml时拔除引流管，而后在腰围保护下正常下地活动。

1.4 观察指标手术时间，术中出血量，术后引流量，手术前后疼痛VAS评分和JOA评分，围手术期并发症，骨融合情况。

2 结果

患者均获得12个月随访。

2.1 手术情况25例患者均顺利完成手术。手术时间90～195(137.6±29.6)min。术中出血量150～400(237.6±61.1)ml。术后引流量80～150(109.6±23.4) ml。

2.2 VAS评分与JOA评分见表1。① VAS评分：术后1、6、12个月较术前降低，差异均有统计学意义(P<0.01)；术后各时间点比较差异均无统计学意义(P>0.05)。② JOA评分：术后1、6、12个月较术前升高，差异均有统计学意义(P<0.01)；术后各时间点比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 并发症术中均未发生医源性神经根损伤和硬脊膜损伤，1例出现椎弓根轻度劈裂，术中探查发现螺钉稳定、无明显松动，术后予以延长卧床时间。25例术后腰痛及下肢症状均得到改善，未发生切口感染或深部椎间隙感染。末次随访时，23例骨融合，2例未融合，融合率为23/25;均未发生融合器移位和螺钉松动、退出。

2.4 典型病例见图1。

3 讨论

3.1 中线腰椎融合的定义中线腰椎融合不单纯是一种融合方式，而是一种融合固定方式。本质上中线腰椎融合的椎间植骨融合方式采用的仍是后路腰椎椎体间融合术，但不同于传统意义上的后路腰椎椎体间融合术辅助椎弓根螺钉固定，中线腰椎融合采用保留棘突的微创椎板切除辅助CBT螺钉固定，具有软组织剥离少、出血少等优势，尤其在合并高髂棘的L5～S1节段。Hung et al[2]、Orita et al[3]研究结果表明, 术中出血量中线腰椎融合技术比传统椎弓根螺钉少。Tschugg et al[4]研究结果表明,中线腰椎融合技术治疗腰椎间盘突出症疗效确切，术中未出现神经根和硬脊膜损伤，术后随访未发现螺钉松动。与以上研究结果相比，本研究中手术时间更短，我们分析可能和术中透视次数较少有关；但术中出血量有所增加，可能和操作有关，也不排除计算方法存在差异。本研究结果显示，VAS评分和JOA评分术后1、6、12个月与术前比较差异均有统计学意义，症状明显改善，说明采用中线腰椎融合技术治疗腰椎间盘突出症是安全、有效、可行的。

表1 术前及术后各时间点VAS评分和JOA评分比较[n=25，分，

图1 患者，女，65岁，L4～5椎间盘突出，采用中线腰椎融合技术治疗 A.术前MRI，显示L4～5椎间盘突出压迫硬膜囊致椎管狭窄；B.术前CT，显示L4～5椎间盘突出压迫神经根，关节突关节增生内聚；C.术前X线片，显示腰椎退变，关节间隙无明显丢失，关节突关节退变；D.术后1个月X线片，显示内固定位置佳；E.术后6个月X线片，显示内固定无明显松动移位，椎间植骨塑形完整，但未见明显吸收及透亮区；F.术后12个月X线片，显示内固定无明显松动移位，椎间植骨块融合塑形完整，存在连续骨小梁，未见明显透亮区

3.2 传统椎弓根螺钉强化技术不足传统椎弓根螺钉因其安全、有效、简单的特点广泛应用于临床，适用于各类脊柱外科手术。随着生活水平的提高，患者对生活质量的要求越来越高，高龄患者手术的比例较过去大大提升，合并骨质疏松症的腰椎退变性疾病的手术也越来越多。学者们开始关注传统椎弓根螺钉治疗骨质疏松患者的缺点及不足。骨质疏松患者骨量丢失明显，且主要发生于松质骨，导致椎弓根螺钉的钉道抗拔出力和稳定性减弱。针对椎弓根螺钉在骨质疏松症患者中容易松动的缺点，学者们[5-10]对椎弓根螺钉强化做了大量的研究和尝试。一些学者[6-7]建议使用较长、较粗的螺钉，通过增大螺钉与钉道的接触面积来增强把持力和稳定性。也有学者[5,8-10]建议采用骨水泥强化来增强螺钉的把持力。我们认为，这些方法虽然可以减少骨质疏松患者术中及术后螺钉松动的发生率，但有增加手术时间、患者经济负担、骨水泥外漏发生等缺点。不同于以上基于传统轨迹的椎弓根螺钉强化技术，Santoni于2009年首次正式报道了CBT螺钉技术，CBT螺钉技术与传统椎弓根螺钉强化技术最大的不同在于置钉轨迹不一样，由于置钉轨迹中螺钉-皮质骨接触面积大，把持力明显优于螺钉-松质骨界面的把持力。10年来，这项技术得到许多学者的认可和进一步研究验证[11-13]。

3.3 中线腰椎融合技术的优、缺点优点：① 传统椎弓根螺钉需暴露至上关节突外侧缘区域，容易引起该区域的内侧神经支损伤，引起术后失神经支配；CBT螺钉进钉点更靠内，术中无需暴露该区域，理论上避免了对其的损伤[12-13]。② 皮质骨螺钉的置钉点不同于传统椎弓根螺钉的置钉点，其由下往上、由内往外，置钉更方便、安全。在肌肉发达或者肥胖的患者中，传统椎弓根螺钉进钉轨迹内倾，置钉暴露困难，容易导致外展角较小，内固定失败。皮质骨螺钉的外倾置钉更方便、安全，从上腰椎到下腰椎关节突关节逐渐由矢状面向冠状位移行，尤其是在L5～S1关节突关节，L5下关节突基本完全覆盖S1上关节突，所以在L5～S1节段其偏离中线的置钉空间更大，优势更明显，置钉准确率更高。③ CBT螺钉由于往外只需暴露至峡部平面，无需暴露至上关节突外侧缘平面甚至横突平面，不损伤关节突关节囊，理论上大大减少了传统椎弓根钉融合术中对邻近节段关节突关节损伤导致的邻近节段退变[14]。有文献[15]指出，CBT组术后邻近节段退变发生率在5.92%，而椎弓根组术后邻近节段退变则高达14.39%。④ 术后下腰部疼痛的发生率较低。Hung et al[2]研究表明，中线腰椎融合技术术后下腰痛发生率低、程度轻，可能与CBT 螺钉技术术中多裂肌损伤小以及术后脂肪组织浸润率低有关。缺点：① 合并峡部裂的患者术中置钉困难，甚至部分患者不适合行CBT螺钉固定。② CBT螺钉力臂较短，没有达到三柱固定，Sakaura et al[16]研究发现在腰椎滑脱症中，融合率CBT螺钉组较传统椎弓根螺钉组低，其认为导致CBT螺钉组融合率较低的原因可能和轴向旋转以及侧方弯曲有关。本研究末次随访时骨融合率为23/25，与传统后路腰椎椎体间融合术、经椎间孔腰椎间融合术等腰椎经典椎体间融合术式融合率相似[9,17]。③ 中线腰椎融合技术无论是减压还是融合器置入过程中，实质上属于保留棘突的微创后路腰椎椎体间融合术，相比经椎间孔腰椎间融合术，其对神经根和硬脊膜的牵拉幅度更大，理论上有增加损伤的风险[17]。

综上所述，中线腰椎融合技术采用小切口下微创椎板切除、减压融合固定治疗腰椎间盘突出症，临床疗效确切，值得进一步推广和应用，尤其是在高髂棘的L5～S1节段，因解剖学特点，其置钉的方便性和安全性更高，优势更明显。