降钙素原与D-二聚体联合序贯器官衰竭评分对老年脓毒症患者病情及预后评估的价值

赵刚，郁红萍，张一凡

(1上海市第五康复医院老年医学科，上海 201620；上海市松江区中心医院：2感染科，3急诊与危重症科，上海 201620)

脓毒症是机体对感染失调性宿主反应引起的(危及生命)器官功能障碍，脓毒性休克是脓毒症的一种类型，伴有足以引起死亡率增加的持续循环和细胞代谢紊乱[1]。老年人由于机体器官功能衰退和免疫功能降低，且常合并多种慢性疾病，是脓毒症发生的高危人群。脓毒症病情进展迅速，尤其是老年患者，若不能及时诊断与治疗，极易出现器官功能障碍，甚至衰竭，死亡率高。脓毒症的病情是一个动态变化过程，但至今尚无理想的脓毒症筛查工具及方案[2]。多数研究认为单一的生物标志物检测对于诊断脓毒症和判断预后存在一定缺陷，因此大多数学者建议多种生物标志物联合使用对脓毒症做出诊断[3]。本研究通过检测老年脓毒症患者降钙素原(procalcitonin，PCT)、D-二聚体(D-dimer，D-D)水平，记录序贯器官衰竭评分(sequential organ failure assessment，SOFA)，比较各指标对老年脓毒症患者病情严重程度和预后评估的价值，为老年脓毒症的诊疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2016年1月至2020年1月于上海市第五康复医院住院治疗的117例老年脓毒症患者的临床资料。根据病情严重程度将患者分为脓毒症组(85例)和脓毒性休克组(32例)；根据28 d预后将患者分为存活组(82例)和死亡组(35例)。

纳入标准：(1)年龄≥60岁；(2)住院时间>24 h；(3)符合2016年第45届危重病医学年会美国重症医学会与欧洲重症医学会联合发布脓毒症3.0定义及诊断标准[1]。

排除标准：(1)基本信息、临床资料不完整；(2)急性脑血管病或心肺复苏术后；(3)长期应用激素或免疫抑制剂；(4)存在血液系统疾病或接受抗凝治疗；(5)恶性肿瘤晚期或疾病终末期。

1.2 方法

采集患者的基本信息与生命体征，入院24 h内PCT、D-D、白细胞计数、血小板计数、血肌酐、总胆红素、氧合指数、尿量、平均动脉压等实验室指标，完成SOFA评分，并记录28 d预后。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 脓毒症组与脓毒性休克组临床资料比较

脓毒症组和脓毒性休克组患者性别、年龄比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；脓毒性休克组患者PCT、D-D、SOFA评分均明显高于脓毒症组，差异均有统计学意义(P<0.05；表1)。本研究总体病死率为29.91%(35/117)，其中脓毒症组和脓毒性休克组分别为17.65%(15/85)和62.50%(20/32)，差异有统计学意义(χ2=22.308，P<0.001)。

2.2 存活组与死亡组临床资料比较

存活组与死亡组患者性别比较，差异无统计学意义(P>0.05)；年龄构成比较，差异有统计学意义(P<0.001)。死亡组PCT、D-D、SOFA评分均明显高于存活组，差异均有统计学意义(P<0.05；表2)。

2.3 多因素logistic回归分析

高龄、高PCT水平、高D-D水平与高SOFA评分是预后不良的独立危险因素(OR=1.102、1.144、1.159、1.224，P<0.05；表3)。

2.4 PCT、D-D、SOFA评分及联合指标预测价值分析

PCT、D-D、SOFA评分对老年脓毒症患者28 d预后均有一定预测价值，以三者联合预测的曲线下面积(area under the curve，AUC)最大，其灵敏度为97.1%，特异度为59.8%(表4，图1)。

表1 脓毒症组与脓毒性休克组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between sepsis group and septic shock group

表2 存活组与死亡组临床资料比较Table 2 Comparison of clinical data between survival group and death group

表3 多因素logistic回归分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis

表4 PCT、D-D、SOFA评分及联合指标预测价值分析Table 4 Analysis of PCT, D-D,SOFA scores and combined indicators in predicting 28 day prognosis of elderly patients with sepsis

图1 老年脓毒症患者28 d预后ROC曲线Figure 1 ROC curve of predicting 28 d prognosis in elderly patients with sepsis ROC: receiver operator characteristic;PCT: procalcitonin; D-D: D-dimer; SOFA: sequential organ failure assessment.

3 讨 论

近年来，随着对脓毒症认识的不断深入，以及治疗方案的不断更新，患者的病死率显著下降，但其总致死人数却因发病率的上升而增加[4]。老年群体的脓毒症发病机制十分复杂，是多种因素综合的复杂生理病理过程，包括炎症、免疫和凝血功能障碍等多个方面，涉及细胞功能、代谢和微循环等各种改变。老年脓毒症患者常合并多种基础疾病，病情复杂且变化快。随着人口老龄化加剧，老年脓毒症患者比例不断上升，及早识别、评估及诊治脓毒症老年患者是降低病死率、改善预后的重中之重。近年来，人们对脓毒症的发病机制和诊断方法有了进一步认识，但由于对疾病的本质规律远未探明，脓毒症仍然是一个无法用“金标准”的诊断试验确诊的症候群。

本研究对老年脓毒症患者预后影响因素进行logistic回归分析，结果显示，高龄、高PCT水平、高D-D水平与高SOFA评分是预后不良的独立危险因素。与年轻患者相比，老年脓毒症患者病情凶险，病死率高达40%，绝大多数患者从发病到死亡时间不到30 d[5]。本研究中80岁以上的高龄患者占比达60%以上，病死率接近50%，与其他研究接近，因此，早期准确判断脓毒症患者病情并干预具有重要意义。

PCT是一种降钙素前体肽类物质，主要由细菌等病原体诱导分泌。研究表明PCT是细菌感染的标志物，具有良好的灵敏度和特异度[6]，可有效预测严重感染或脓毒症。本研究结果显示，脓毒性休克组患者的PCT水平显著高于脓毒症组，死亡组PCT水平高于存活组，差异均有统计学意义。通过绘制ROC曲线可知，PCT水平可用来评估老年脓毒症患者的病情严重程度，并可提示预后。

D-D是纤溶酶水解交联纤维蛋白后形成的特异性降解产物，其含量增加反映体内血栓形成和继发纤溶亢进的存在[7]。近年来有研究发现D-D质量浓度的升高与脓毒症的病情程度和预后显著相关，D-D检测有助于脓毒症的诊断、严重程度分级和预后评估[8]。本研究结果与该报道一致，脓毒性休克组D-D水平显著高于脓毒症组(P<0.05)；死亡组D-D水平高于存活组(P<0.05)，表明随着老年脓毒症患者病情的加重，其D-D水平显著增长。此外，多因素logistic回归分析提示D-D水平与28 d预后呈显著正相关(P<0.05)。通过ROC曲线也可发现，D-D可用来评估老年脓毒症患者的病情严重程度，同时也是28 d预后的重要预测因子。

SOFA是公认的脓毒症识别与诊断工具。本研究中，患者SOFA评分越高，病情越重，预后也更差，与Kim等[9]的研究结果一致。ROC曲线分析显示，SOFA评分预测能力较PCT、D-D水平更强，具有较高的预后评估价值。

脓毒症的发生和发展是一个复杂的动态过程，单一的指标或评分对脓毒症患者的病情评估价值有限。本研究对老年脓毒症患者预后影响因素进行logistic回归分析，结果显示，PCT、D-D及SOFA评分是影响老年脓毒症患者预后不良的危险因素，并且三者的联合曲线AUC更高，并具有较好的灵敏度和特异度，说明三者联合更有利于评估老年脓毒症患者的预后。

本研究为回顾性单中心取样，样本量较少，尚不能证实其临床预测的准确性，但本研究提示可以采用联合评分的方法提高预测能力。老年人群作为脓毒症的易感人群，如何早期、准确识别此类患者依然是临床工作的难点和研究的热点。在今后的临床研究中，我们可以开展前瞻性、大样本、多中心的研究，更好地探究老年脓毒症患者的临床特点，提高救治成功率。