219例儿童重症流感临床特征分析

李圆菲，谢和宾，高利臣,黎津伶

(南华大学附属长沙中心医院，湖南 长沙410004)

流行性感冒(简称：流感)是一种急性呼吸道传染病，严重危害人类健康，在全球范围内流感病毒(Influenza Virus,IV)每年可导致300-500万重症病例[1]。儿童是流感的高发人群及重症病例的高危人群。每年流感流行季节，儿童流感罹患率为20%-30%，某些高流行季节年感染率可高达50%[2-3]，我国每年报告的流感爆发疫情中，90%以上发生在学校与托幼机构，与其他人群相比，学龄儿童的流感感染率最高。本研究收集了219例儿童重症流感临床资料，对其临床特征进行分析，旨在为儿童重症流感临床诊治提供科学决策依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料和纳入标准

本研究纳入2018年1月-2019年12月，南华大学附属长沙中心医院收治的318例流感患儿的临床资料。儿童流行性感冒的诊断和分型根据国家呼吸系统疾病临床医学研究中心、中华医学会儿科学分会呼吸学组制定《儿童流感诊断与治疗专家共识(2020年版)》[4]。确诊病例：流感临床诊断病例，具有以下1种或以上病原学检测结果阳性：(1)流感病毒核酸检测阳性；(2)流感抗原检测阳性；(3)流感病毒分离培养阳性；(4)急性期和恢复期双份血清流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。重症病例：流感病例出现下列1项或1项以上情况者为重症流感病例：(1)呼吸困难和/或呼吸频率增快：5岁以上儿童> 30次/min;1-5岁 >40次/min：2-12月龄>50次/min；新生儿-2月龄>60次 /min；(2)神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等；(3)严重呕吐、腹泻，出现脱水表现；(4)少尿：儿童尿量 <0.8 mL/(kg·h)，或每日尿量婴幼儿 <20 mL/m2，学龄前儿童 <30 mL/m2，学龄儿童 <40 mL/m2，14岁以上儿童<17 mL/h，或出现急性肾衰竭；(5)合并肺炎；(6)原有基础疾病明显加重；(7)需住院治疗的其他临床情况。危重病例出现以下情况之一者:(1)呼吸衰竭；(2)急性坏死性脑病；(3)脓毒性休克；(4)多脏器功能不全；(5)出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。本研究方案通过了南华大学附属长沙中心医院医学伦理委员会审核。

1.2 分组

本研究将流感普通型定义为为非重症组，重型、危重型定义为为重症组。分析流感患儿重症组与非重症组特点基线资料、流行病学资料、临床表现、实验室检查结果、及预后资料，比较两组差异。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 流感患儿临床特征

2.1.1流行病学资料

318例患儿中，男199例，女119例，5岁以下患儿282例(88.7%)，发病年龄主要集中在0-4岁，发病时间全年均可散发，主要集中在12月、1月、2月，冬季多发，夏季发病率减少。

2.1.2重症流感患儿合并基础疾病、合并其他病原体感染情况

重症流感患儿合并基础疾病方面，患结核病患儿明显多于非重症患儿(P<0.05)，贫血、营养不良重症组比例高于非重症组(P>0.05),患者先天性心脏病两组无组间差异，重症组白血病、乙型肝炎比例高于非重症组(P>0.05)。合并其他病原体感染方面：重症组合并支原体感染明显高于非重症组(P<0.05)，重症组合并衣原体、链球菌、合胞病毒、腺病毒、轮状病毒比例均高于非重症组(P>0.05)，见表1。

表1 重症流感与非重症流感组基础病、合并感染分布(n,%)

2.1.3流感患儿临床症状

重症患儿组发热比例高于非重症组，最高体温高于非重症组(P>0.05)，咳嗽、发生惊厥比例明显高于非重症组(P<0.05)，发生低氧血症、肺炎比例明显高于非重症组(P<0.05)，重症组发生肠炎、血源性感染、颅内感染、泌尿系感染比例更高(P>0.05)，入住ICU比例高于非重症组(P>0.05)，见表2。

2.1.4重症流感合并支原体感染患儿预后特征

所有重症流感患儿165例(75.3%)治愈出院，52例(23.7%)好转出院，2例未愈(0.9%)家属签字出院，无死亡病例，预后两组间无统计学差异(P>0.05)。重症流感预后特征见表2。

表2 重症流感与非重症流感患儿临床资料特征(n,%)

2.2 重症流感患儿实验室指标

重症流感组白细胞绝对值低于非重症组(P>0.05)，中性粒细胞比例明显低于非重症组，淋巴细胞比例明显高于非重症组(P<0.05)，CRP低于非重症组(P>0.05),PCT明显低于非重症组，肝功能转氨酶、肌酐高于非重症组(P>0.05)。重症流感与非重症感染患儿入院时实验室检查指标比较见表3。

表3 重症流感与非重症感染患儿入院时实验室检查指标比较

3 讨论

流感是急性传染病，每年可引起季节性流行，人群普遍易感，婴幼儿、老年人和慢性病患者、5岁以下儿童感染流感病毒后出现重症和住院的风险较高[5]。本研究患儿发病年龄88.7%在5岁以下，0-5月、1-4岁多见。本研究中儿童重症流感主要为甲型流感，甲型流感病毒引发的重症流感比例较乙型流感病毒高。流感的高发季节在冬季12月、1月、2月[6]，本研究重症流感发生在冬季142例(64.8%)、春季42例(19.2%)、夏季21例(9.6%)、秋季14例(6.4%)，冬季为重症流感高发季节。

儿童重症流感的发生主要考虑为儿童免疫系统发育不成熟，其次还考虑与机体免疫功能异常、重症患儿能量代谢异常、基因异常、合并细菌感染等相关[7]。由于婴幼儿期来自母体的免疫抗体逐渐消失，而自身免疫系统尚未发育完善，导致0-5月婴幼儿发病率较高，易患感染性疾病，尤其是上呼吸道感染，且容易进展为重症感染。随着婴幼儿免疫系统逐步发育，本研究中6月-11月年龄段婴幼儿重症流感逐渐减少。年龄段1岁-4岁重症流感患儿又逐渐增多，5岁以后重症流感患儿逐渐减少。重症组发病年龄低于非重症组，幼龄儿童一旦感染流感容易进展为重症患儿。

本研究中重症流感患儿以高热、咳嗽、惊厥为突出临床表现,重症流感组发热患儿比例多于非重症组，且重症组发生低氧血症、肺炎、肠炎、血源性感染、颅内感染、泌尿系感染比例更高、因病情重入ICU比例更高。相关研究表明流感肺炎可同时合并其他病毒、细菌、支原体等不同病原感染，合并细菌感染是病情严重和死亡的主要原因之一[8-10]。流感病毒感染引起机体呼吸道屏障完整性遭受损害，导致病原体不断入侵，感染引起细胞免疫和体液免疫功能失调紊乱更加严重，容易合并多种病原体感染，常见细菌为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及其他链球菌属细菌[11-14]。本研究入组219例重症流感患儿中，大部分病例住院期间还检测出结核分支杆菌、支原体、衣原体、轮状病毒，合胞病毒，腺病毒，链球菌等病原体感染，感染比例高于非重症组。有研究表明，无论是大流行还是季节性流行，流感病毒与其他细菌共感染是导致高死亡率的重要原因之一[15-16]。在流感病毒/金葡菌共感染高死亡率小鼠模型中发现[17]，共感染的死亡率与两种病原的感染次序及感染时机明显相关，即小鼠仅在先感染流感病毒0-3 d后再感染金葡菌死亡率最高(>80%)，明显高于其他共感染组。高死亡率共感染组小鼠的肺脏均伴有明显的病理变化和严重的炎症反应，提示严重的肺炎反应是造成高死亡率的重要原因之一。因此儿童流感指南[4]指出：流感患儿在出现重症流感早期征象，早期抗病毒治疗好转后再次恶化，应用抗病毒治疗3-5天仍无好转应联合应用抗菌药物。

有基础疾病患儿容易感染流感，且流感所致儿童死亡多见于存在基础疾病儿童，包括神经系统疾病(如神经发育异常、神经肌肉疾病)、呼吸系统疾病(如哮喘)、心血管疾病(如先天性心脏病)、染色体病或基因缺陷病、肿瘤、糖尿病等，有将近半数的死亡病例发生在健康儿童，这部分儿童多小于5岁，尤其是小于2岁儿童[4,18]。本研究重症流感患儿基础病最多见为结核病15例(6.8%)，其次为贫血营养不良8例(3.7%)，再者先天性心脏病、乙型肝炎、白血病。重症流感可快速进展为ARDS、脓毒症、脓毒性休克、心力衰竭、肾衰竭，甚至多器官功能障碍，主要死亡原因是呼吸系统并发症和流感相关性脑病或脑炎[4]。临床中对有基础病患儿需警惕有无同时合并其他病原体感染及合并其他部位感染，在疾病早期应控制住病情，避免病情进展失控恶化。

目前对流感最有效控制策略包括流感疫苗接种和抗病毒药物防治。由于流感具有极高的基因重配以及基因突变频率，病毒时常发生抗原变异，疫苗更新滞后时不能有效预防流感的爆发，随着流感病毒生物学特征的深入研究以及药物发现筛选技术的迅猛发展,新一代抗流感药物靶点及其抑制剂被陆续发现,为流感病毒的治疗方案提供了更多的选择,现有的针对流感病毒复制周期的各个阶段都有药物研发报道[19-20]。

本研究组75.3%治愈，23.7%好转，无死亡病例，预后良好主要因为患儿发病早期及时就诊于医院儿童发热门诊，高热患儿通过儿童发热门诊绿色通道快速留取咽拭子，检测痰、血病原学标本，尽早使用奥司他韦等神经氨酸酶抑制剂进行抗流感病毒感染治疗，重症患儿尽早收入ICU行重症监护治疗，这一系列诊疗流程减少了严重的并发症，改善了预后。